Générique avec des silhouettes dessinées dans le style graphique des jeux vidéos sur console du début des années 1980. Tour à tour, ces silhouettes sont remplacées par la photo d'une personne réelle : une jeune fille qu'un homme tient par l'épaule, une femme âgée en fauteuil roulant, une femme qui porte un bébé, un adolescent avec un ballon de foot... une représentation de la population concernée par l'action des services de santé.
Dr Lister, médecin de campagne, Dr Heath, médecin dans un quartier populaire de Londres
Quelques mesures crescendo de L'Hiver des Quatre Saisons de Vivaldi. L'aube se lève sur Porlock, dans le Somerset. Les informations que la voix off donne sur cet endroit (1 200 habitants, église du XIIe siècle, pub du 13e siècle !) donnent l'impression d'un petit village ancré dans la tradition et l'histoire. Le médecin généraliste Keith Lister traverse le village en voiture, parcourt une route de campagne, fait signe au conducteur d'une voiture qui le croise et s'arrête devant le bâtiment qui abrite son cabinet. Son déplacement est d'abord montré de l'extérieur avec une vue en plongée qui montre la voiture négocier un virage et longer la jetée, puis dans l'habitacle, en montrant soit la route par le pare-brise avant, soit le Dr Lister en train de conduire. Le commentaire explique qu'il travaille au sein du NHS depuis sa création, il y a 35 ans. Plus tard dans le film, il rappellera que l'idée d'une prise en charge gratuite pour toute la population était considérée par l'opinion comme "révolutionnaire". Le Dr Lister a atteint l'âge de 59 ans, il vit et travaille à Porlock quasiment depuis toujours et il va bientôt prendre sa retraite. Il s'installe dans la pièce principale de son cabinet, meublé de façon rustique, et donne des instructions à son assistante, Caroline, dont le bureau est installé dans un espace très étroit entre la salle d'attente et le bureau du médecin. À sa demande, elle lui remet un dossier contenant le courrier du jour.
Vue en plongée de Kentish Town, un quartier londonien décrit comme un endroit "animé et cosmopolite" (bustling and cosmopolitan) qui compte environ 60 000 habitants. Zoom sur une voiture qui parcourt une rue. Raccord avec l'intérieur de cette voiture, c'est une jeune femme qui la conduit. Il s'agit de la généraliste Iona Heath. Le commentaire précise qu'elle débute sa carrière (Iona Heath is at the start of her career) mais en réalité, elle exerce à Kentish Town depuis 1975 (soit depuis 14 ans au moment de la diffusion du documentaire). En 1989, elle est déjà membre du conseil du Royal College of General Practitioners. (Cf. Notes complémentaires et Documents externes ci-dessous pour plus d'informations sur son parcours professionnel.)
Montage parallèle de Iona Heath et de Keith Lister parcourant les rues de leur secteur. Ils sont tous deux médecins généralistes et bien qu'ils exercent leur métier de façon différente, ils ont un objectif commun : "assurer à leurs patients la meilleure prise en charge sanitaire possible" (to provide their patients with the best possible healthcare). K. Lister exerce au sein de NHS depuis la mise en place de ce service, il y a 35 ans. Désormais les gens acceptent l'obligation d'être inscrits auprès d'un médecin généraliste quasiment dès la naissance, ce qui leur permet de bénéficier de soins gratuits (sauf s'ils décident de se tourner vers le secteur privé). "Il y a 28 000 médecins généralistes en Grande-Bretagne." Leur métier consiste "parfois à soigner, souvent à traiter, toujours à réconforter" (to heal sometimes, to cure often, to comfort always).
Le commentaire indique qu'ils s'occupent de 90 % des cas mais que cela ne représente que 6 % du budget total du NHS. "Leurs responsabilités deviennent de plus en plus importantes avec le temps." Le montage parallèle se poursuit : Le Dr Lister, dans son cabinet avec un patient âgé, le Dr Heath dans sa clinique, examinant un garçon blessé à l'œil. Elle explique qu'un médecin généraliste est le premier interlocuteur des patients. La vie de ses patients est entre ses mains dans le mesure où il est le premier à poser un diagnostic et où il prescrit des médicaments "puissants" (powerful drugs). Pour Lister, le médecin généraliste est un "ami des gens". Ce médecin représente, selon le commentaire, "la figure traditionnelle du médecin de campagne paternel" (He's the traditional image of the paternal country doctor.). Comme il travaille seul sur son ressort, il doit toujours être disponible, à toute heure du jour et de la nuit, et quelle que soit la météo. D'ailleurs il lui arrive parfois de devoir se rendre chez ses patients à ski ou en hélicoptère.
Le commentaire présente ensuite l'une des inquiétudes fréquemment exprimées concernant l'avenir du NHS : "Un système de santé gratuit et accessible à tous rencontrera forcément des problèmes, en particulier en période de restrictions économiques" (A health service which is free and available to everyone will inevitably have problems, especially at times of economic constraints.) Or la réponse apportée à cette inquiétude n'est pas théorique mais fondée sur le témoignage des deux médecins choisis pour être les personnages emblématiques de ce documentaire : ni Keith Lister ni Iona Heath ne voudrait travailler dans un autre système (Keith Lister and Iona Heath would not want to work in another system.)
Dans une séquence d'interview face caméra très pédagogique, Iona Heath explique que le médecin généraliste est le "premier point de contact" (first port of call) d'une personne qui a un souci de santé et que si l'état de la personne entre dans son champ de compétence, le généraliste apporte au patient les soins appropriés. Dans le cas contraire, il a la possibilité de l'adresser à une grande diversité d'autres professionnels de santé exerçant au sein du NHS.
Le commentaire explique que Keith Lister exerce seul dans son cabinet ([He] has a single-handed rural practice.]. Ce fait sera répété à plusieurs reprises dans la suite du documentaire et opposé, explicitement ou simplement par le montage alterné, à la situation d'Iona Heath qui travaille dans un centre de santé communautaire, avec de nombreux confrères, consœurs et autres professionnels du secteur sanitaire et social. (05:15)
Iona Heath au centre de santé
Au centre de santé où travaille Iona Heath. Le personnel est réuni autour d'une très longue table pour déjeuner, signe de la bonne entente générale. Il comprend 100 personnes (médecins, infirmiers, aides-soignants, réceptionnistes) pour une charge de 30 000 patients. En voix off, Iona Heath explique combien "quand tout va bien" (when things go well), il est stimulant d'exercer auprès d'un grand nombre de personnes qui travaillent comme vous. Cette phrase laisse entendre qu'il y a parfois des choses qui ne vont pas bien mais le documentaire n'en dira pas plus à ce sujet.
Vue de l'extérieur du bâtiment puis sur une fresque montrant différentes situations de soins. Il semble que les patients représentés sur cette fresque soient tous blancs alors que les professionnels de santé paraissent être originaires de régions variées du Commonwealth, ce qui correspond effectivement à la démographie du personnel de santé britannique mais pas à la diversité de la population générale.
Le commentaire explique qu'il existe une centaine de centres de santé communautaires en Grande-Bretagne et que leur principe consiste à fournir de nombreux services sanitaires aux patients au sein d'un même bâtiment. L'exemple du centre de santé de Kentish Town confirme cette diversité de services tous disponibles au même endroit : soins dentaires, podologie, physiothérapie, crèche, soins pour femmes enceintes, planning familial et pédiatrie. En voix off, le Dr Heath indique les horaires de consultation très larges des médecins généralistes du centre : 8h30-19h.
Elle reçoit un patient dont les pieds sont enflés. Il est d'origine indienne. Depuis le début du film, les âges et les types sociaux de la patientèle varient pour montrer la diversité de la population contemporaine. C'est à cette réalité que le NHS doit s'adapter. En voix off, Iona Heath explique que les médecins réalisent les examens les plus simples dans leur bureau et les autres dans une salle d'examen. Lorsque des soins infirmiers sont nécessaires (analyse sanguine, analyse d'urine, examen de la vision, etc.), elle envoie le patient chez l'infirmière. Lorsque l'examen en question est fini, l'infirmière installe le patient dans une salle d'examen et rappelle le médecin, ce qui permet à ce dernier de recevoir un autre patient entre-temps.
La voix off relève les manières et le mode d'habillement "informels" du personnel soignant (qui ne porte pas de blouse blanche), ce qui permet aux patients d'être détendus, dans un bâtiment et une organisation bien conçus et efficaces. Cependant, il y a un point noir : la pièce réservée au rangement des dossiers médicaux.
Séquence dans la section des dossiers médicaux ; vues raccordées en fondu sur des étagères et des tourniquets qui en sont remplis. Pour Iona Heath, le problème est qu'ils demandent beaucoup d'espace de stockage (observation qui annonce la politique de numérisation à venir dans quelques décennies).
Elle se rend dans le hall d'accueil du centre pour aller au-devant du patient avec lequel elle a rendez-vous. Elle trouve que ça rend la relation plus chaleureuse et contribue à mettre ses patients à l'aise avant qu'ils ne se "dévoilent" (before they divulge themselves). Le patient est un homme âgé qui se plaint, mais avec le sourire que montre un gros plan sur son visage, d'une douleur à la jambe. Il fait preuve d'humour et compare sa douleur à celle qui serait causée par une "grande épée enflammée" (a great sword sticking in, a flamed sword) ! Elle le mène vers une autre pièce du centre pour l'examiner avec l'équipement approprié. En voix off, elle explique qu'il faut aider certains patients à comprendre le fonctionnement du centre, notamment le fait qu'ils ont la possibilité de faire appel systématiquement au même médecin généraliste au lieu d'en changer à chaque consultation. Cette remarque laisse entrevoir une certaine opacité dans le fonctionnement du centre pour certains patients. Dans un entretien, le même patient âgé parle de l'excellence des soins prodigués par le centre de santé. Évoquant la crise cardiaque qu'il a subie il y a quelques années, il ajoute qu'il est très satisfait la manière dont elle a été traitée. (10:02)
Les visites comme recueil d'indices
La responsabilité de médecin généraliste est finalement considérée comme une spécialité médicale comme une autre et qui requiert une formation aussi approfondie que celle des "spécialistes". En effet, depuis 1982, les futurs médecins généralistes doivent faire cinq ans d'études puis travailler deux ans à l'hôpital et enfin un an auprès d'un médecin généraliste. Cette dernière année peut être effectuée dans un centre de santé communautaire. Réunion des médecins en formation et de leurs tuteurs (un homme et une femme aux cheveux grisonnants) dans une salle munie d'un tableau noir et d'un moniteur vidéo. Les stagiaires travaillent comme des membres à part entière de l'équipe médicale. Ils ont le même nombre de consultations et de gardes de nuits ; ils ont leurs propres patients. En revanche, ils sont libérés régulièrement pour suivre certains cours et séminaires. À la clinique, un stagiaire examine un petit garçon en présence d'un autre adulte, probablement le père de l'enfant. Retour sur la réunion des stagiaires avec leurs tuteurs. Le commentaire explique que cette façon de faire présente un avantage pour les deux parties : les stagiaires bénéficient d'une formation tout en faisant connaître à leurs collègues plus expérimentés les nouvelles techniques et méthodes qu'ils ont apprises pendant leurs études et lors de leur stage à l'hôpital.
Retour à Porlock. Même si le Dr Keith Lister travaille seul, il a la possibilité de faire venir un spécialiste de l'hôpital local au domicile d'une patiente âgée pour pratiquer un ECG. Visite à domicile du Dr Lister pour un enfant malade. Sourire et ton tonique pour échanger avec la maman inquiète. Il se rend dans la chambre de l'enfant en suivant dans l'escalier sa mère et son petit frère. Examen de l'enfant alité auquel le petit frère assiste avec curiosité, faisant des mimiques. La chambre est colorée et en ordre, le Dr Lister a posé sa mallette de soins sur sa commode. Le commentaire reprend avec une phrase étonnante : "La médecine générale est la partie la moins glamour de la profession médicale." (General practice is the unglamourous end of the medical profession.) Elle fait référence au nombre et à la monotonie des visites à domicile, particulièrement en milieu rural où l'absence de moyens de transport public empêche de nombreux patients de se rendre au cabinet du médecin. En revanche, "une visite à domicile peut en apprendre beaucoup au médecin. Il peut recueillir des indices qui vont l'aider à mieux cerner la maladie du patient." En retour, ajoute le commentaire, c'est la confiance de celui-ci qui lui est accordée. La séquence qui suit prolonge cette réflexion par des plans qui échantillonnent des aspects caractéristiques des domiciles visités comme celui d'un vieux couple : architecture extérieure, objets d'intérieur comme des ustensiles rustiques pendus au mur, des piles de vieux documents laissés sur les tables ou, sur le poste de télévision, des photos de famille qui rassemblent plusieurs générations d'enfants. Le vieil homme reste assis sur une chaise, la main prise dans une attelle. Sous le regard attentif de sa femme, comme le montrent des plans de coupe, le Dr Lister lui ôte l'attelle et teste la force musculaire de ses mains, puis lui enjoint de faire quelques pas. La parfaite disponibilité est le lot du Dr Lister. Il ne peut jamais s'assoir à table, prendre un bain ni aller se coucher sans se demander si une urgence ne va pas le requérir ailleurs.
Dézoom en plongée sur Porlock. Panoramique qui rejoint les collines qui l'environnent. Jour gris, la voiture du Dr Lister progresse sur un chemin que de récentes pluies ont rendu boueux. En même temps, en voix off, il explique que même si le territoire associé à Porlock est relativement grand, les habitations sont toutes assez proches les unes des autres. Par conséquent, il ne trouve pas le travail en zone rurale particulièrement astreignant. Il ajoute qu'il apprécie de travailler au sein du NHS parce qu'il peut aller voir ses patients quand il le souhaite, sans jamais se soucier du coût. De même, il est content de pouvoir prescrire ce qu'il veut.
Il rejoint la maison où l'attend une jeune femme dont la jambe est cassée. Quand il arrive à destination, plans de coupe sur des coqs et poules ou sur des moutons parqués non loin. La porte n'est pas fermée, K. Lister pénètre dans la maison. Long travelling qui le suit alors qu'il s'installe sur une chaise à bascule en face de la jeune femme occupée à tricoter, sa jambe plâtrée posée sur un coussin. la pièce est claire, donnant sur les maisons de bois environnantes. Petites plantes posées sur le rebord de la fenêtre, et sur la table rangée dans l'angle, un napperon et des bouteilles soufflées artisanalement. Dans la séquence suivante, nous verrons le Dr Lister se rendre dans plusieurs maisons différentes. La même scène se répète : il pousse une porte, et dans son ouverture, nous entrevoyons l'agencement et l'arrangement de la pièce qui se trouve derrière. Tout le long du film s'exprime le plaisir de détailler les intérieurs domestiques, reflets de l'intimité qu'une collectivité partage, envers des espaces de vie publique. Le médecin, grâce à la mission que l’État lui a confiée, y a un accès privilégié. Il explique qu'il préfère évoluer dans le système du NHS qu'en tant que médecin libéral. (15:11)
Combiner l'accompagnement social et le suivi en santé
Le Dr Lister dans sa voiture, encore sur une route de campagne. Un truck venant en sens inverse s'immobilise quand il atteint son niveau. Le fermier qui le conduit salue le médecin et lui demande d'examiner son doigt récemment blessé. Gros plan sur la palpation, dans l'espace entre les deux véhicules, de la main du fermier par le Dr Lister. Il lui écrit ensuite une ordonnance en tenant son bloc contre le volant. Le travail du médecin s'accomplit même en plein trajet d'un point à l'autre de son ressort. Le commentaire explique que ce genre de requête impromptue est généralement considéré comme un fléau par la plupart des médecins mais pas par le Dr Lister qui considère que cela fait partie de son style de vie (a way of life). D'ailleurs, il a toujours dans sa voiture une réserve de médicaments courants dont il pourrait avoir besoin dans ces circonstances. Nouvelles salutations cordiales, les deux voitures se séparent et partent dans des directions opposées sur la même route isolée, dans un paysage de végétation rase et de ciel blême.
Vue en plongée sur le quartier de Kentish Town. Cour d'école, trottoir qui longe un magasin d'ameublement, toujours vue en plongée. La voix de Iona Heath en off : elle apprécie la la mixité sociale qui caractérise son secteur professionnel. La population est jeune (la majorité se situe entre 18 et 35 ans) et bouge beaucoup ; il est donc difficile de pratiquer des suivis à long terme. Réunion du personnel du centre de santé où il est question d'une réunion des associés principaux du centre qui a eu lieu récemment et où il a été question de proposer une consultation de contrôle aux patients qui arrivent à l'âge de la retraite (65 ans). L'idée serait d'évaluer leur état de santé et leurs besoins dans ce domaine. Plans de coupe sur les visages de ces patients dans la salle d'attente, ou sur des tiroirs à fichiers étiquetés selon leurs dates de naissance ("1883-1916", "1917-1918", "1927-1935"...), un classement qui permet, selon le Dr Heath de faire des "choses positives" (positive things), c'est-à-dire de la prévention pour ces patients au lieu de ne s'occuper que des maladies (as opposed to just the disease side).
Cut, des femmes dans la trentaine suivent une séance d'exercices physiques. De nouveau Iona Heath en off : pour elle, les gens doivent être plus proactifs en ce qui concerne leur santé. Elle évoque la gamme de services disponibles, notamment des cours de langue, des consultations de planning familial et la mise en place d'une crèche (mais précise qu'ils ne font pas de stérilisations). Le principe est de joindre l'accompagnement social et le suivi en santé.
Raccord avec la consultation pour bébés mise en place une fois par mois dans la salle des fêtes du village par le Dr Lister. Succession de visites par le Dr Lister aux personnes âgées du village. Pour lui, les médecins exerçant seuls comme lui sont peut-être en voie de disparition parce qu'ils doivent être disponibles en permanence. Ainsi, il ne dispose que de deux soirées libres par mois (c'est un confère exerçant dans un village voisin qui prend alors le relais). Tout repose sur son initiative personnelle, ce qui a l'air de lui convenir mais qu'un autre médecin pourrait trouver lourd. Exemple : il ne dispose absolument pas des mêmes infrastructures qu'Iona Heath alors que la médecine préventive lui tient autant à cœur qu'à sa jeune consœur. En se rendant une fois par mois au domicile de ses patients âgés qui ne peuvent se déplacer et en pratiquant certains examens de façon systématique, il a réussi à diagnostiquer de nombreux cas de diabète insoupçonnés et à faire descendre le nombre d'AVC dans sa zone de 7 à 8 par an à 1 ou 2.
La séquence se termine par sa visite à une patiente dans l'hôpital local de Minehead. Un certain nombre de lits y sont réservés aux patients des médecins de la région qui peuvent venir les soigner eux-mêmes dans ce cadre mieux équipé que le domicile des personnes. Le Dr Lister peut également faire appel à l'infirmière du district (district nurse) qui est aussi sage-femme. Le narrateur rappelle que la proportion de personnes âgées ne cesse de croître à Porlock parce qu'un certain nombre de retraités viennent s'y installer. (20:25)
Succession de visites d'infirmières au domicile de personnes âgées dans Londres. Ici, les personnes âgées représentent une portion plus faible de la population mais elles sont plus isolées. Des aménagements permettent de rendre plus commode la vie chez soi, et de ce fait la prolonge. Ainsi ce socle amovible commandé par l'infirmière qui permet à une vieille femme, en ajustant dessus une théière, de se verser du thé en soulageant son poignet. En voix off, Iona Heath explique que ses collègues et elle ont de la chance d'avoir des infirmières spécialisées dans les soins gériatriques car ce n'est pas le cas de tous les centres de santé communautaires. Les deux extrémités de la vie se réunissent, après le grand âge celui de l'enfance : la séquence qui suit est dédiée au service pédiatrique du centre de santé, avec espaces de jeux et d'examens, et archivage de dossiers médicaux. Une infirmière à domicile va rendre visite à une famille dans une tour d'habitation située dans un quartier populaire. Elle remplit avec la jeune mère de famille un dossier de demande d'un nouveau logement. Des plans de coupe signalent la précoce vétusté des lieux par des gros plans sur une commande arrachée, des voyants d'ascenseur endommagés, avec les numéros d'étage écrits dessous au marqueur. La Dr Heath se rend chez une femme malade dans un appartement étroit mais coquet, avec un ameublement moderne. Elle a gardé son manteau et son béret de louvette sur sa tête, signe qu'elle se donne le moins de temps possible à elle-même et qu'elle ne cherche pas à s'attarder là où elle se rend. Étant donné que 7 médecins exercent dans le centre, précise-t-elle en off, elle ne consacre qu'une demie journée par semaine aux visites à domicile, contrairement à Keith Lister, ce qui lui permet de passer davantage de temps avec sa famille (elle a deux enfants petits) et ses amis. La différence entre sa situation et celle de K. Lister réside dans le fait que la plupart des patients vivent à quelques minutes à pied ou en bus du centre.
L'homme âgé qu'elle a examiné précédemment pour une douleur à la cuisse lui annonce que sa femme est malade depuis trois semaines, qu'elle tousse beaucoup. Elle lui rend visite à domicile pour l'examiner. Le commentaire rappelle que la vie ordinaire d'un médecin généraliste est faite de routine : "examens, prescriptions et visites" (tests, prescriptions and visits). Mais, ajoute-t-il, cette routine peut donner lieu à des alertes quand l'état de santé se dégrade brutalement.
Retour sur le Dr Lister qui fait entrer un patient dans son bureau. Le commentaire explique que le nombre de médecins travaillant seuls risque de diminuer et que sur les dix derniers années, le nombre de cabinets d'association a augmenté de façon régulière. Les médecins conservent la possibilité de choisir leur mode d'exercice car le NHS est un système d'une grande flexibilité. Cette caractéristique, ainsi que la grande qualité de médecins comme Keith Lister and Iona Heath en font l'un des meilleurs systèmes de santé du monde.
Filmés tour à tour en entretien, Iona et Keith évoquent l'importance du NHS pour les communautés dont ils ont la charge et expriment leur attachement à leur métier, ainsi qu'à la gratuité du NHS. Pour finir, route de nuit pour le Dr Lister, constamment disponible, toujours passionné. Le documentaire se termine sur les dernières mesures de L'Été, issu des Quatre Saisons de Vivaldi.
