À partir des années 1960, l’hôpital est devenu le lieu d’élection d’une médecine de pointe qui se doit, au nom d’une santé conçue comme un bien public, d’être accessible à tous. Cela explique en partie les choix opérés en matière de carte sanitaire. Toutefois, la maîtrise des coûts supplémentaires engendrés par le développement de soins plus perfectionnés et offerts au plus grand nombre (IRM, scanners, plateaux techniques en chirurgie, etc.) rend très rapidement inévitable l’adaptation des règles budgétaires propres à l’hôpital. En outre, depuis les années 1960, les effectifs des personnels salariés de l’hôpital, en particulier les médecins, se sont considérablement accrus.
Des années 1950 au milieu des années 1970, les dépenses totales des hôpitaux ont été multipliées par quatre en francs constants. Les hôpitaux sont financés par le versement de prix de journée dont le montant est négocié entre les hôpitaux et leur tutelle. Le prix de journée sert de base pour le remboursement des soins par l’assurance maladie, mais il n’est nullement un outil de maîtrise des dépenses de l’hôpital. Toutefois, dès le début des années 1970 les pouvoirs publics se sont inquiétés de la croissance des dépenses d’hospitalisation et de leur poids dans les dépenses de l’assurance maladie. L’instauration d’un taux directeur pour le prix de journée doit permettre de maîtriser la croissance de ces dépenses. Cela ne suffit pas : au début des années 1980, les hôpitaux se voient imposer une dotation globale, autrement dit un budget a priori sans aucune possibilité de correction en cours d’exercice.
Depuis, l’hôpital est devenu un lieu d’expérimentation d’outils de régulation des dépenses de plus en plus sophistiqués, empruntant souvent à des dispositifs déjà expérimentés outre-Atlantique [14]. Ces nouvelles règles comptables prennent en compte les caractéristiques des populations hospitalisées et imposent aux praticiens de rechercher les solutions thérapeutiques les plus rentables. Par ailleurs, la contractualisation des activités au sein des hôpitaux est encouragée, ainsi qu’une réorganisation des services par activité et non pas seulement en fonction des spécialités. Ces nouvelles formes de management suscitent chez les praticiens hospitaliers des critiques vigoureuses, comme en témoignent les réactions à la mise en œuvre de la tarification à l’activité (T2A) dans un contexte de réduction des effectifs.
Le rôle de l’hôpital dans la recherche médicale est antérieur aux ordonnances de 1958 qui consacre sa vocation pour la recherche. Les services hospitaliers ont offert de tout temps des lieux d’expérimentation et d’observation pour des techniques médicales ou des thérapeutiques, non sans poser des problèmes d’ordre éthique [11]. Dans les années 1950 à Paris, l’Association Claude-Bernard promeut la recherche à l’hôpital et recommande de trouver des solutions organisationnelles qui permettent de concilier la recherche et les soins [12].
En 1958, la création des CHU permet de mieux organiser les activités de recherche à l’hôpital et de favoriser l’épanouissement d’une médecine de pointe. La transformation de l’INH en Inserm quelques années plus tard facilite la constitution de nouvelles unités de recherche, dont plusieurs se placent très vite parmi les plus renommées en médecine. L’hôpital Necker se distingue ainsi en néphrologie ainsi que l’hôpital Saint-Louis en hématologie. Toutefois, l’essor de cette recherche médicale ne doit pas tout à la volonté publique. Ainsi, au début des années 1980, les premières recherches sur le sida voient le jour à l’hôpital Claude-Bernard où sont accueillis dans un service de médecine tropicale les premiers malades, grâce à l’esprit curieux de quelques médecins [13].
L’hôpital accueille également les appareils et dispositifs de diagnostic les plus complexes et les plus coûteux. La répartition de ces équipements a été l’un des enjeux de l’élaboration de la carte sanitaire au début des années 1970. Le maintien de ces équipements tout comme l’offre de services spécialisés demeure une des spécificités de l’hôpital, aujourd’hui planifiée par les agences régionales d’hospitalisation. (Chauveau, S. (2011). Quelle Histoire de L'hôpital Aux Xxe et Xxie Siècles ? Les Tribunes de la santé, 33(4), 81-89. https://doi.org/10.3917/seve.033.0081. )
