Diagnostic et traitement de la poliomyélite (1958)
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Sommaire
Générique principal
un film d'Edouard Logereau / phase aigue – scénario et texte : Professeur Agrégé Stéphane Thieffry, médecin de l'Hôpital des Enfants Malades Paris /Rééducation – scénario et texte : Dr. André Grossiord, Médecin de l'Hôpital Raymond Poincaré – Garche / avec la collaboration du Dr. M. Maury, médecin-chef du Centre de Rééducation Motrice de Fontainebleau / Chirurgie – Scénario et texte de Pol Le Coeur Service du Dr. P. Lance Hôpital Saint-LouisCulture de tissus et mircrocinématographie en contraste de phase – sc. Et texte : Dr. Robineaux Dr. G. Barski Dr. M. Endo / Directeur de photographie Roland Pointoizeau - Musique Dino Castro - texte dit par Pierre Asso / Laboratoire Eclair / Production du film René Marjac
Contenus
Thèmes médicaux
- Aspects divers de la maladie, du patient et de l'intervention médicale
- Séméiologie générale. Symptomatologie. Signes et symptômes. Examens. Diagnostic. Propédeutique
- Pathologie des organes locomoteurs. Système squelettique et locomoteur
- Neurologie. Neuropathologie. Système nerveux
- Maladies infectieuses et contagieuses, fièvres
Sujet
Présentation médicale de la maladie et exposé sur ses actuels modes de prise en charge.
Genre dominant
Résumé
Contexte
La poliomyélite est une pathologie infectieuse provoquée par un virus, un poliovirus (il en existe 3 types), qui se propage principalement par voie oro-fécale. Si des traces archéologiques permettent d’évoquer la présence de la poliomyélite depuis des millénaires, cette maladie infectieuse ne va réellement devenir un objet d’étude que vers le milieu/fin du XIXème siècle et début du XXème. C’est notamment l’apparition d’épidémies, phénomène nouveau pour cette pathologie, à cette période qui va engendrer ce soudain intérêt pour la maladie.
Dans sa forme la plus grave, dite paralysante, le virus peut atteindre et détruire les motoneurones (des cellules nerveuses spécialisées dans la commande des mouvements). La paralysie peut être irréversible et toucher différentes parties du corps. Le cas le plus grave est l’atteinte du diaphragme, le muscle qui permet d’assurer la ventilation des poumons. Sa paralysie peut entrainer la mort par asphyxie. C’est donc une maladie effrayante qui, de plus, touche plutôt les enfants. C’est une maladie qui paralyse la jeunesse.
A partir des années 1930, la recherche va s’accélérer pour tenter de mettre au point un vaccin. En effet, il n’existait aucun traitement préventif ou curatif. La prise en charge des victimes de la maladie se limitait à des attelles au niveau des membres paralysés. En cas de paralysie des muscles respiratoires, le patient était placé dans un poumon d’acier, sorte de soufflet géant qui, par un jeu de variation de pression permet d’assurer une ventilation mécanique.
Après la Seconde Guerre Mondiale, à cause de son caractère de pandémie mondiale, une entente se créé entre les organismes scientifiques pour contribuer au développement de l'étude et de la prise en charge de la poliomyélite, par-delà les frontières et le contexte de tensions internationales dues à la Guerre Froide. En France, l'Institut Pasteur, principal organisme de recherche, a tardé à s'emparer du combat contre la poliomyélite comme priorité de santé publique.
Le traitement de la poliomyélite s’est donc d’abord fait au moyen du « poumon d’acier », appareil d’assistance respiratoire destiné aux malades les plus atteints. Mais l’évolution dramatique des années 1940 et 1950 a incité les équipes de recherches étudiant cette affection à accélérer leurs travaux. Les trois types de virus de la maladie ont été isolés en 1949 par l’équipe de John F. Enders. Les vaccins eux-mêmes ont été mis au point en 1954 et en 1961 par Pierre Lépine, Jonas Salk et Albert Sabin.
Depuis le début de la vaccination par le vaccin oral Sabin, le nombre de cas a progressivement décru. En France, les derniers décès imputables à la maladie sont survenus en 1979 et le dernier cas a été déclaré en 1992. Au niveau mondial, le nombre de pays d’endémie est passé de 125 en 1988 à trois (Afghanistan, Nigeria et Pakistan) en 2012.
Cf. le podcast sur Apothicast : "La poliomyélite et ses vaccins" par Baptiste Baylac-Paouly (https://apothicast.fr/la-poliomyelite-et-ses-vaccins-avec-baptiste-baylac-paouly-ep-6/)
Éléments structurants du film
- Images de reportage : Oui.
- Images en plateau : Non.
- Images d'archives : Non.
- Séquences d'animation : Oui.
- Cartons : Oui.
- Animateur : Non.
- Voix off : Oui.
- Interview : Non.
- Musique et bruitages : Oui.
- Images communes avec d'autres films : Non.
Comment le film dirige-t-il le regard du spectateur ?
il s'agit d'un film technique : les prises de vues et le commentaire consistent en des explications claires, dénuées d'emphase dramatique malgré le sujet difficile qui concerne des enfants gravement malades. Le récit du film consiste à montrer les signes de la maladie avant d'indiquer sa nature, induisant qu'un signe peut être trompeur : une apparente paralysie de la nuque s'avère une position antalgique pour supporter la douleur que causent certains mouvements des jambes. La caméra opère un va-et-vient entre le visage qui souffre et les parties du corps en jeu pendant l'explication.
Le film est technique, il n'en reste pas moins qu'une musique d'orchestre classique dramatise les vues.
Comment la santé et la médecine sont-elles présentées ?
Diffusion et réception
Où le film est-il projeté ?
circuit professionnel ; sélection dans des festivals internationaux de films scientifiques
Communications et événements associés au film
cartons de générique annonçant les différents prix que le film a remportés
Public
uniquement le corps médical (la vocation technique du film l'amène à comporter des vues très pénibles d'enfants en grande souffrance physique d'où le carton d'avertissement au générique du début).
Audience
Descriptif libre
Introduction : présentation de la maladie et observation du virus
Couloir d'hôpital en plan général, une infirmière s'avance en tenant dans ses bras un enfant enveloppé dans des couvertures. Par un léger pano, nous la suivons au moment où elle pénètre dans une chambre, toujours vue en plan d'ensemble. Nous voyons plusieurs enfants alités, immobiles ; l'un d'eux est protégé par un rideau de plastique transparent. Commentaire : « La poliomyélite vient de commencer… C'est la période d'invasion dont l'évolution est imprévisible. S'agit-il d'une forme bénigne et non paralytique, d'une forme respiratoire mettant la vie en danger ? Rien ne permet encore de le prévoir au cours des premières heures ou des premiers jours de la maladie. » Image microcinématographique, sur un champ circulaire sombre des points blancs se détachent. « la poliomyélite est un virus très résistant, l'un des plus petits parmi les germes infravisibles. » Zoom avant sur les points blancs qui deviennent des granules agglomérés : « Au microscope électronique il apparaît sous la forme de sphères dont le diamètre atteint le vingt millionième de millimètre. » Plusieurs vues d'une cellule infectée par le virus. « Au début de l'infection, la cellule encore très mobile se contracte. » Puis nous observons l'aplatissement du noyau « par inclusion sur l'un de ses bords », sa séparation en deux. La cellule met douze heures à mourir. Vues de cellules mortes dont « le noyau est à peine reconnaissable ».
Phase aiguë
Vue en plongée sur un enfant allongé sur un lit de soins. Il est immobile. « Les premiers signes de paralysie apparaissent ». Des mains le soulèvent par les aisselles. « Avec précaution, on fait asseoir le malade. Tout de suite la tête retombe en arrière. » Gros plan sur la tête de la petite fille qui se plaint pendant cette opération. « On croit à une paralysie de la nuque mais il n'en est rien. C'est une position antalgique. » Plan moyen sur les deux jambes de la petite fille. La main du médecin les soulève tour à tour. Gros plan sur le visage de la petite fille qui se plaint. « L'élévation du membre inférieur par le talon provoque une violente douleur à partir d'un certain angle. Et cela des deux côtés. De même l'élongation des muscles. » Retour au visage de l'enfant qui exprime sa souffrance par une grimace et un regard qui reste inquiet, interrogateur. Le commentaire explique que la position antalgique qu'elle a adoptée vise à se protéger de cette douleur. Celle-ci « risque de créer avec une rapidité déconcertante des déviations, des rétractions musculaires et aponévrotiques redoutables. » (04.35. Plongée sur l'enfant pendant que les mains interviennent dans le champ pur soulever un bras devenu inerte, appuyer sur les doigts d'une main qui restent également inertes au moment où, atteignant un certain degré d'angle obtus, ils devraient provoquer une réaction douloureuse. (04.35) « Les paralysies s'installent brusquement et risquent de s'étendre pendant quelques jours. »
Les vues sont certes cliniques, apparemment objectives, il est remarquable néanmoins d'observer qu'une musique d'orchestre classique, par des accords longuement tenus derrière le son de la voix du commentaire, dramatise toute la séquence. La main du chirurgien dans le champ, munie d'un marteau à réflexes, opère une percussion au niveau des genoux et des chevilles. « Les réflexes tendineux sont presque toujours abolis dans les territoires paralysés. ». Plan large sur la petite fille entièrement dévêtue. La main du médecin soulève sa nuque. « Les signes méningés sont moins fréquents et moins évocateurs que le syndrome douloureux que nous venons de décrire. »
Graphique en animation, jours en abscisse, quantification de cellules en ordonnées. Pour distinguer la poliomyélite de la méningite, pour identifier une forme fruste de la poliomyélite, « la ponction lombaire est souvent nécessaire. Les anomalies de liquide rachidien sont constatées dans pratiquement tous les cas de paralysie infantile. Une réaction cellulaire se manifeste dès les premières heures de la maladie.
Graphique en animation, jours en abscisse, quantification de cellules en ordonnées. Pour distinguer la poliomyélite de la méningite, pour identifier une forme fruste de la poliomyélite, « la ponction lombaire est souvent nécessaire. Les anomalies de liquide rachidien sont constatées dans pratiquement tous les cas de paralysie infantile. Une réaction cellulaire se manifeste dès les premières heures de la maladie » (06.52). Apparition des courbes exprimant la réaction cellulaire, l'albuminorachie. Plan taille, orientation oblique sur le torse d'un enfant auquel il est demandé de respirer fort. Un pan de tissu cache le sexe. À remarquer que les compositions d'images sont toujours soignées, l'éclairage élaboré permettant une lumière diffuse et des ombres délicates. Étude des muscles de la paroi abdominale, observation de sa déformation asymétrique. Test de la toux pour observer « la valeur globale des muscles de la respiration ». Ainsi, un simple examen clinique permet de « dépister la grave menace respiratoire ». De nouveau, orientation oblique pour un plan taille d'un enfant étendu sur un lit, un garçon particulièrement maigre, aux côtes excessivement saillantes. « Voici par exemple une paralysie des muscles intercostaux ». La caméra pivote pour changer d'orientation. Gros plan sur le buste du garçon pour observer la respiration creuser son cou. « La mise en tension des muscles respiratoires dits accessoires est un signe manifeste d'une insuffisance. Une poliomyélite dont la respiration n'est pas parfaite est en danger de mort ». (09.38)
Citation des « poumons d’acier qui "permettent des résultats remarquables" et des cuirasses "qui sont un mode intéressant de respiration artificielle ». Piano léger pour euphémiser les vues des jeunes patients placés dans ces appareils. Citation de la « trachéotomie qui permet le désencombrement des voies aériennes et d’assurer une ventilation pulmonaire adéquate ». Bjorn Ibsen n’est pas cité, mais le « Pr. Lahsen de Copenhague ». Vue en gros plan de l'enfant sur lequel est pratiquée la trachéotomie puis dézoom pour montrer l'appareillage nécessaire.
Gros plan sur la bouche ouverte d'un enfant au moment d'absorber une cuillère de liquide pour observer une paralysie pharyngée. « La menace est grande de voir survenir une embolie bronchique avec toutes ses conséquences. » Le commentaire recommande de supprimer l'alimentation par la bouche et de la remplacer au moyen d'une perfusion veineuse.
En plan moyen, les mains d'une infirmière emmaillotent les jambes d'un malade avec des compresses humides chaudes. Pour lutter contre la paralysie des membres, la chaleur « est une arme magnifique, l'un des meilleurs antalgiques ». Exposé sur les meilleures positions à faire adopter au patient. « De simples mesures de surveillance, des petits soins de tous les instants, de très prudentes manipulations, la crainte des rétractions, la hantise de la scoliose (déviation sinueuse de la colonne vertébrale), tels sont les objectifs des premières semaines de la maladie.»
Rééducation
Plan général sur la façade en briques d'un bâtiment moderne. Dans les allées, de nombreuses personnes circulent en fauteuil à roulant. « Voici la fin de la phase dite aiguë, difficile à définir. La rééducation, commencée très tôt, va s'intensifier. » Plans d'ensemble dans les couloirs et les chambres communes de l'hôpital où les enfants circulent sur des civières à roulettes. « cet enfant ou cet adulte, malade depuis trois ou quatre semaines et dont la vie est sauve, va-t-il rester infirme ? » Séquence d'examen d'une petite fille paralysée. Gros plan sur son pied droit que la main du chirurgien manipule, montrant ses différentes parties du doigt pour constater leur état : le pied reste partiellement atteint. Le pied gauche est indemne, « ses muscles sont bons ». Examen de l'abdomen (le film saute à cet endroit, il manque des photogrammes). L'enfant est retourné sur le ventre, « on explore les sensibilités du quadriceps : il y a encore chez cet enfant des tendances rétractiles dont il faudra s'occuper. » L'examen se poursuit au niveau du dos. L'enfant est filmé en plan taille. « Les spinaux (muscles situés de part et d'autre de la colonne vertébrale)sont encore faibles. Nous sommes devant un cas relativement simple… Le principal problème est le membre inférieur droit. » Le spectateur se surprend à être rassuré. Pourtant, la petite fille ne constitue qu'un exemple parmi d'autres, laissant hors champ la catégorie de patients qu'elle représente, son nombre et la sa diversité de cas. Chaque patient personnifiant un cas particulier, du moment qu'une séquence entière lui est consacrée, devient un personnage de documentaire qui suscite un intérêt prioritaire chez le spectateur. (15.30)
Les séquelles de la poliomyélite expliquée par un schéma sommaire, avec représentation anatomique et légendes. Coupe de muscle poliomyélitique, mise en évidence des fibres saines et des fibres atrophiées. « La nature est cependant généreuse, un muscle poliomyélitique, malgré de pertes sévères, peut encore faire bonne figure. » Bilan musculaire avec cotation, mis en images avec des prises de vues réelles montrant un enfant effectuant les mouvements que lui commande un médecin, montrant son niveau d'atteinte musculaire. Examen de la paroi abdominale et des muscles spinaux. Succession de vues de patients montrés de dos, plan taille oblique, invités à se cambrer. « Tout ceci peut se chiffrer de façon précise. Ex. avec une cotation appliquée à l'effort d'un enfant pour s'asseoir. Le « testing » des petits est particulièrement difficile : usage de la brosse, de la brosse à dents, de l'épingle … pour le faire réagir. Vues plongées illustrant ce testing avec des infirmières manipulant un enfant vu de dos, puis en GP sur un pied soumis à la démangeaison d'une brosse à dents puis à la piqûre d'une épingle. Une musique champêtre apparaît, moyen d'euphémiser une scène où un petit enfant est le sujet de diverses épreuves. (22.43)
Zoom sur une statue d'écorché. « Tous les muscles n'ont pas le même intérêt en rééducation. Il y en a dont on peut se passer. Par contre, il set des muscles clés, ceux qui vont assurer la stabilité du membre inférieur. » Inventaire des muscles concernés avec des interventions graphiques pour désigner leurs zones sur l'image de la statue montrée sous différents angles. Expression musculaire en graphique animé avec les délais en abscisses et les cotes en ordonnées. « À huit mois de la maladie, si le muscle reste à la cote zéro, il peut être considéré comme perdu. » Séquence de stimulation électrique pour affiner les tests, électromyographie, méthodes spyrographiques avec les derniers appareils de pointe.
La croissance, facteur de complication
Nouveaux schémas pour expliquer les facteurs de déformation. « Chez l'enfant, les séquelles motrices peuvent être remaniées et aggravées par la croissance. » Prises de vues pour montrer différents types de déformation. « Les rétractions les plus graves nécessitent l'acte chirurgical. Cependant, on obtient des résultats étonnants avec des séances de posture. » Prise de vue plongée, un enfant étendu sur une table, les fesses sanglées, des coussins placés sous ses genoux. « Les scolioses sont redoutables, peuvent mettre en danger de mort. » Examen d'une petite fille assise sur une civière, vue de dos, plan taille : « L'attitude est satisfaisante, mais la flexion n'est pas encore libre. » Une infirmière fait pression avec sa main sur la nuque de l'enfant pour l'obliger à se courber. Autre enfant filmé en plongée, posé sur une civière. Une main exerce une pression d'un sur un de ses côtés puis l'autre. « Voici un dos extrêmement suspect. L'inclinaison à droite se fait facilement à droite alors qu'il n'en est pas de même à gauche. » Au plan suivant, des postures correctives sont imposées à l'enfant avec des appareils. « La radiologie va être très précieuse dans le dépistage d'un rachisme en danger. » Succession d'épreuves radiographiques de torses, avec ajout de segments et de chiffres de mesure. (33.00)
Vues d'enfants dans une piscine, s'ébattant ensemble sur une musique enjouée. Pour la rééducation, il s'agit d' « aider les muscles déficients à récupérer, faire retrouver au malade son indépendance fonctionnelle. L'eau chaude occupe une place essentielle dans le traitement. Elle contribue à réduire les douleurs comme les rétractions menaçantes, elle lui permet des mouvements impossibles à l'air libre. » Vues en plongée sur des enfants faisant des exercices dans un bassin métallique, assistés par des rééducateurs, notamment des exercices d'adduction. Des dispositifs sont prévus comme des poids appliqués aux membres malades.
Séances de gymnastique à l'air libre. Plan large, plongée légère, des enfants circulent dans une vaste salle, dans une allée séparant des rangées de grandes tables sur lesquelles d'autres enfants sont étendus. Chacun de ceux qui se déplacent se soutient par une canne ou des béquilles, porte une prothèse comme un corset, une jambière ou un autre appareil articulé. Le plan s'anime par un panoramique vertical en plan moyen, commençant sur un garçon qui avance dans l'allée pour rejoindre un autre garçon, étendu sur une table sur le côté, soulevant et abaissant une de ses jambes. Le commentaire se concentre sur la gradation des exercices « de plus en plus fonctionnels ». La musique a repris, longues notes qui ajoutent une tension dramatique sans déborder sur le registre informatif de la séquence. Une jeune fille, plan taille, assise, se livre à un exercice musculaire en tirant sur un fil auquel est suspendu un poids. Il s'agit de la « poulie-thérapie » appliquée à la cote 3 de la réaction musculaire : « On peut aider ou contrarier, faire jouer la pesanteur, solliciter un muscle comme moteur ou comme frein ». Cette fois, contreplongée sur un malade sanglé sur une civière, entrain de soulever latéralement un poids relié à un filin. Les deux plans suivants montrent la suite de l'exercice par un angle plat puis en plongée à travers la grille d'une structure métallique, à laquelle est accroché le filin. À remarquer tout le long du film l'effort pour varier les angles de prises de vues et l'échelle des plans, le montage aux transitions douces, pour impulser une variété de points de vues : en plus de sa clarté, la mise en scène est remarquable par son esthétique discrète mais soutenue. Exercices à la planche inclinée, puis avec l'échelle murale, essai de marche entre deux barres. À chaque fois, il faut augmenter la difficulté avec précaution. La musique se fait insistante, plus lyrique : la rééducation est une reconquête de la liberté. « Quelle satisfaction pour la rééducatrice qui prend en charge un cas récent d'assister à ses progrès » (38.00)
Chirurgie
Quand la rééducation est impuissante, notamment pour rendre fonctionnels le genou ou la hanche, il faut trouver d'autres réponses. Gros plan sur la jambe malade que des mains saisissent pour lui imposer une flexion inverse de la flexion normale. Commentaire : « Il ne s'agit que de replacer les choses comme la bonne Nature les avait faites. »Séquence de chirurgie pour intervenir au niveau de la hanche où les prises ne sont plus efficaces. Opération qui ne laisse « ni cicatrice ni fibrose ». Quelques semaines de plâtre et le membre inférieur retrouve sa rectitude. Autre intervention chirurgicale au niveau du pied : déroulement de l'intervention montré en gros plan. « Toute orthopédie consiste à changer une infirmité gênante en une autre qui le soit moins. » Remplacement du jambier intérieur par des extensions des orteils, transplantation au membre supérieur un tendon sur l'opposant du pouce… Intervention osseuse au niveau du pied, de nouveau montrée en gros plan. Reprise de la musique au moment où un patient engaine une jambière articulée. Il descend de la table, sa jambe pivote au moment où il cherche à atteindre le sol. Il tire un fauteuil roulant à lui. « Observez ce garçon. Il a des séquelles graves. Or il se tient en équilibre et prend ses cannes au bon moment. » Assis par terre, il se contorsionne pour se mettre à genoux et se redresse. « pouvoir se relever seul en cas de chute est une grande force. » Petit enfant qui s'aide d'un tréteau glissant sur le sol pour avancer. Pour lui, « les risques de déformation sont au maximum. Il importe de garder les équilibres articulaires, ceux du rachisme surtout. » Exercice à l'escalier.
Atelier de travail pour patients adultes. On les voit scier, poncer, vanner en plan taille. L'une des mains de l'un d'eux est retenue par une bande élastique fixée au plafond, « rappel élastique qui libère le geste, permet sa répétition et augmente la valeur thérapeutique de l'exercice. » . « Si l'atteinte des membres inférieurs est la plus fréquente, celle des membres supérieurs est plus redoutable. » La mise en œuvre de l'ergothérapie nécessaire implique des travaux artisanaux. Ils ont pour fonction de le distraire en l'amenant à retrouver la coordination de ses gestes.
L'enjeu psychologique de la prise en charge
Conclusion du commentaire sur des vues d'enfant étendu sur des chariots plats, puis d'enfants malades évoluant dans une salle de classe équipée pour adapter l'enseignement à leurs handicaps. Il insiste sur l'enjeu psychologique de la prise en charge : « La poliomyélite ne se contente pas de compromettre les fonctions motrices. Les souffrances et les angoisses, les réactions familiales, les nécessités de la rééducation, l'hospitalisation prolongée, tout ceci risque d'avoir de sérieuses conséquences psychologiques. La reprise rapide d'une activité scolaire et le maintien de contacts familiaux réguliers font partie du traitement. Comme chez les plus grands la voie rapide des problèmes d'orientation ou de réorientation professionnelle. L'enseignement des petits poliomyélitiques a bien des particularités et bien des servitudes aussi. Ces petits malades passent en classe un temps réduit, ils ont besoin plus que les enfants normaux de distractions... »
La musique s'égaie sur un plan d'enfant qui évolue dans une allée de parc, allongé sur une civière roulante. Plans d'enfants qui s'adonnent à des activités de scoutisme : élévation d'une tente, préparation d'un feu… Le commentaire insiste sur la nécessité d'aménager le plus possible des occupations. « La vie hospitalière comporte en elle de graves dangers. Il faut qu'on multiplie les possibilités d'évasion, de vie différente, la continuité du traitement étant bien entendu assurée. L'organisation du camp annuel du centre est l'une de ses évasions, avec son activité joyeuse, son entraide mutuelle et l'espoir qu'il représente. » Plan d'un adolescent qui aide un autre adolescent immobilisé dans une chaise roulante à descendre une butte herbeuse. Le panoramique continue : sur le même sentier défilent des patients également assis en chaise roulante, ou portés par un chariot plat, que poussent d'autres jeunes gens. Le cortège est suivi en contreplongée alors qu'il a rejoint la mer.
Le dernier message, à une minute de la fin, concerne la prévention : « Les problèmes que posent les infirmités motrices doivent être abordés avec confiance et dynamisme. Le chemin qui va conduire à la guérison sera long et la vraie solution, la seule, ne peut venir que de la prévention. C'est vers la vaccination que se portent maintenant tous les espoirs. Puisse l'espérance actuelle devenir l'heureuse certitude de demain. » Gros plans sur des enfants qui jouent sur la même plage : le spectateur, étonné, constate qu'ils ne sont pas malades. Comme s'il s'agissait des enfants qu'il avait vu auparavant que la vaccination évoquée, espérée, aurait préservé des souffrances et des traitements dont ils ont pâti.
Générique de fin : remerciements des différents établissements cités au générique du début, auquel s'ajoute le service "des virus de l'Institut Pasteur "dirigé par le Pr P. Lépine". Logo des laboratoires Roger Bellon, les initiales sont entourées d'un serpent, avec, en dessous, le slogan : "au service du médecin".
Notes complémentaires
Références et documents externes
Contributeurs
- Auteurs de la fiche : Joël Danet
