La pathologie infectieuse ORL chez l'enfant (1980)
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Sommaire
Générique principal
Professeur R. Peynegre ; Docteur M. Boucherat ; C.H.I. Créteil. Professeur J. Acar ; Docteur F. Goldstein ; Hôpital St Joseph. Documents : Professeur M. Savary ; Docteur G. Terrier (Lausanne). Professeur M. Garçin (Marseille). Professeur A. Pfister ; Docteur J. Richard, C.H.U. Necker - Enfants Malades. Dessins anatomiques : Denis Horvath ; Conseillé par le Docteur Jean-Paul Ladril ; Édités par Louis Pariente. Images : Pol Briand, Antoine Roth ; Animation : Nicole Armagnac ; Montage : Laurent Louchet. Réalisation : Éric Duvivier
Contenus
Sujet
Film relatif aux infections des voies aériennes supérieures chez l’enfant.
Genre dominant
Résumé
La survenue de pathologies infectieuses dans le système oto-rhino-laryngologique des enfants a des effets à la fois positifs et négatifs puisqu’elle renforce les défenses immunitaires tout en faisant perdre à celles-ci une partie de leur fonction. La muqueuse respiratoire supérieure, voire son fonctionnement normal, est perturbé par une flore résidente et une flore transitoire, bactérienne et virale. Les agresseurs, bactéries et virus, se voient opposer par l’organisme un système de défense composé de barrières locales et générales, dont le fonctionnement est décrit. Les germes qui s’accumulent provoquent des inflammations de la muqueuse de l’oreille : les otites, dont différents types sont présentés avec leurs symptômes et évolutions respectifs. Les examens cliniques permettent de mettre en œuvre la réponse adéquate à la pathologie. L’environnement est d’une grande importance dans l’apparition et le développement de la maladie, mais aussi dans la guérison.
Contexte
Les années 1970 ont été marquées par une urbanisation sans cesse croissante dont les aspects négatifs telles que le bruit, la promiscuité, la pollution n'étaient pas sans danger, notamment pour les personnes ayant un système immunitaire fragile et en cours de développement, à savoir les personnes âgées et les enfants, dont il est question ici. Ce film est donc particulièrement destiné aux oto-rhino-laryngologistes et aux pédiatres, auxquels il permettra de mieux comprendre les mécanismes de cette infection.
Éléments structurants du film
- Images de reportage : Oui.
- Images en plateau : Non.
- Images d'archives : Non.
- Séquences d'animation : Oui.
- Cartons : Non.
- Animateur : Non.
- Voix off : Oui.
- Interview : Non.
- Musique et bruitages : Oui.
- Images communes avec d'autres films : Non.
Comment le film dirige-t-il le regard du spectateur ?
Le film suit un développement logique, de l'étude de la région concernée, en passant par les agents d'infection et les infections consécutives, pour aboutir aux traitements préventifs et curatifs possibles. Une grande partie du film se concentre surtout sur les dangers bactériens et viraux, et sur l'étude des lignes de défense mises en place par l'organisme.
Comment la santé et la médecine sont-elles présentées ?
Comme l'indique son titre, le film est surtout consacré à l'étude des pathologies infectieuses, il ne laisse donc apparaître la médecine et la santé qu'en seconde partie, au travers des auscultations permettant de déceler les infections, et des traitements préventif et curatif adéquats.
Diffusion et réception
Où le film est-il projeté ?
Facultés et écoles de médecine
Communications et événements associés au film
Public
Pédiatres, enseignants-chercheurs et étudiants en médecine
Audience
Descriptif libre
Les voies aériennes supérieures chez l'enfant
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Le film débute par plusieurs images et photographies représentant des enfants tandis que la voix off introduit le sujet par les aspects positifs et négatifs des infections des voies aériennes supérieures chez l’enfant : constitution des défenses immunitaires mais aussi perte d’une partie des fonctions immunitaires des amygdales et végétations. La dernière photographie insiste sur les muqueuses aériennes supérieures au contact de l’environnement, ce qui introduit leur étude. Un schéma animé en coupe laisse apparaître la flore microbienne colonisant ces muqueuses, relativement fixe à un certain âge et pour un certain site. Un détail de ce schéma permet de voir les bactéries permanentes, qui ne doivent pas être confondues avec la flore microbienne transitoire, dont les germes pathogènes ou potentiellement pathogènes ne subsistent que quelques heures, jours ou semaines. Différentes vues en détail de ce schéma se succèdent tandis que la voix off précise que le terme de « portage » désigne les quelques germes pathogènes, comme les streptocoques hémolytiques du groupe A, de l’haemophilus influenzae et des pneumocoques. Ils sont présents en faible nombre sur les muqueuses des sujets sains ou convalescents et on peut les retrouver chez l’enfant. Un déséquilibre physiologique peut, dans certaines conditions, conduire la bactérie en portage à devenir pathogène avec virulence. Une vue en détail du schéma, remontant de la gorge vers les sinus et les cavités closes, indique que si les pneumocoques ne provoquent initialement pas d’angines, ils peuvent devenir virulents. Le schéma montre de l’air chargé en bactérie entrant par le sinus et évoluant vers les zones plus profondes après avoir été humidifié et purifié de tous ses germes. Les orifices de cette antichambre que sont les organes lymphoïdes, les végétations et les amygdales sont autant de filtres qui ne laissent pas passer les germes.
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Les germes, un facteur potentiel d'infection
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La séquence suivante alterne schéma animé, prises de vues en laboratoires et images prises au microscope. La voix off indique que la pratique considère un germe isolé de la muqueuse comme responsable d’une infection s’il est une cause fréquente d’infection du site prélevé, sous réserve qu’il y soit présent en grande quantité. Les différentes bactéries sont ensuite présentées avec leurs caractéristiques respectives : les streptocoques A qui sont redoutables dans les infections oropharyngées ; les streptocoques A bêta-hémolytiques dont la sensibilité aux bêta-lactamines a entraîné la disparition du rhumatisme articulaire aigu ; le staphylocoque qui protège parfois le streptocoque des effets de la pénicilline par sa production de pénicillinase ; l’hemophilus influenzae que sa grande fréquence rend difficile à caractériser et qui est responsable d’infections récidivantes et parfois de méningite ; les pneumocoques qui sont toujours prédominants dans les infections respiratoires ; les adénovirus et le virus respiratoires syncytial (VRS) qui sont les virus les plus fréquents.
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Les défenses mises en place par l'organisme
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Pour faire face à ces agressions bactériennes et virales, des défenses locales et générales, spécifiques ou non, sont mises en place par l’organisme. Un rôle primordial est tenu par les facteurs biomécaniques qui se situent en première ligne. Une barrière mécanico-chimique capitale pour la protection du système respiratoire est réalisée par le système muco-ciliaire. Après avoir été captées, les grosses particules portant les germes sont envoyées vers le rhino-pharynx. Le mucus, gel viscoélastique où battent les cils des cellules ciliées, est un film liquidien recouvrant la surface de l’épithélium. L’automaticité, la polarisation et la coordination, permettant le déplacement de la couche de mucus comme un tapis roulant, sont les trois propriétés caractérisant le mouvement ciliaire. Des marqueurs colorés, visibles à l’image, font apparaître le film de mucus en mouvement et son cheminement, par le sinus maxillaire, vers l’ostium. Des anomalies ultra-structurales provoquent des déformations de l’appareil ciliaire, entraînant la création de plages éparses. L’intensité des signes cliniques dépend de l’importance des dégâts ciliaires, les rhinosinusites chroniques ralentissant grandement le transport ciliaire. Une animation semblable à celles des jeux vidéo présente les mécanismes généraux des défenses immunitaires, qui constituent la seconde ligne de défense. Dès le franchissement de la première ligne de défense par les agresseurs bactériens et viraux, les acteurs cellulaires deviennent considérablement actifs. Le passage de germes à proximité des macrophages provoque la mise en alerte de ceux-ci et la transmission aux cellules immunitaires, sous une forme reconnaissable, de l’information antigénique qui interviendra pour réguler les fonctions lymphocytaires. Après l’avoir reçu des macrophages, les lymphocytes T y répondent en faisant proliférer par monoclonage de lymphocytes T effecteurs disposant d’une mémoire sensibilisée à l’épitope reconnu et qui répondant eux-mêmes aux mitogènes d’origine bactérienne par une prolifération polyclonale générale. L’information antigénique est alors relayée à des lymphocytes B spécifiques. Répondant à leur tour à la stimulation antigénique ou aux stimulations mitogènes, ceux-ci effectuent une prolifération monoclonale spécifique ou polyclonale, provoquant la transformation d’une partie des cellules-filles en cellules à mémoire. Cela permet, durant la première partie de l’enfance, de stopper les informations en rendant les défenses immunitaires pleinement efficaces, les autres cellules-filles deviennent des plasmocytes sécrétant des anticorps. La production d'immunoglobulines permet à celles-ci d’intervenir comme effecteurs de la réponse immunitaire, éliminant ainsi l’antigène contre lesquels les plasmocytes fabriquent deux milles anticorps à la minute. Ces derniers s’attachent aux anticorps auxquels ils sont destinés. Le clonage des plasmocytes et la sécrétion d’anticorps se poursuivent activement, ces derniers suscitant l’appétit des phagocytes qui englobent les bactéries dès qu’elles entrent en contact avec eux. Les macrophages poursuivront leur action jusqu’à ce que tous les germes soient éliminés.
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Les conséquences de ces pathologies chez l'enfant
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Le film expose ensuite en détail les conséquences de ces pathologies infectieuses sur le système oto-rhino-laryngologique des enfants. Une prise de vue, au travers d’un microscope, met en évidence le gonflement provoqué par l’accumulation de globules blancs, entraînant une sensation de douleur, ainsi que l’accroissement du flux sanguin, qui entraîne une rougeur et une impression de chaleur. Ces symptômes du processus inflammatoire sont révélateurs du combat du système immunitaire contre les organismes infectieux. Le plan rapproché du nez d’un enfant en auscultation chez un oto-rhino-laryngologiste laisse apparaître l’obstruction de celui-ci, avec pour conséquence l’inhalation d’un air non filtré par la muqueuse nasale et par le cavum, ce qui rend ces enfants sujets à des infections bronchiques. Les végétations, lieux prisés des macrophages pour leur prolifération, apparaissent ensuite à l’image. Des complications ontologiques sont provoquées par une inflammation chronique et une hypertrophie, conséquences de la répétition d’agressions microbiennes. Un autre enfant est consulté pour une otite, qui ne présente au départ qu'une otalgie et des signes inflammatoires discrets sans fièvre ni altération de l'état général, le symptôme principal étant la rhino-pharyngite.
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Les différents symptômes et méthodes de diagnostic
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Les différents stades de cette infection sont présentés au travers de deux otoscopies dont la première ne laisse apparaître qu'une congestion du manche du marteau et la seconde révèle une otite purulente avec douleur, fièvre, altération de l'état général et, chez les tout-petits, des troubles du sommeil, des vomissements, une diarrhée. La paracentèse, réalisée au microscope et visible à l'image, a pour conséquence une sédation rapide des signes cliniques et autorise le prélèvement bactériologique de la rétention purulente. Ces lésions se retrouvent habituellement du côté opposé. Une photographie montre l'aspect clinique évocateur de la mastoïdite aiguë, qui est une infection de toute la région. Les images suivantes permettent de voir l'observation au microscope des phénomènes inflammatoires chroniques causés par la récidive des otites tel que l'otite séreuse clinique, pauvre en symptomatologie, caractérisée par un tympan terne, rétracté et de couleur orangée, due à la rétention muqueuse de l'oreille moyenne. Une otite discrète peut être la cause d'un retard de langage ou d'une hypoacousie, un élément supplémentaire pouvant être apporté par l'impédancemétrie. La paracentèse révèle une glue épaisse, confirmant le diagnostic. L'atrophie tympanique, avec un tympan à la structure altérée, une couche fibreuse dont les fibres sont en diminution et une membrane tympanique apparemment flasque, peut en être une évolution. Des modifications irréversibles du tympan peuvent être évitées grâce à l'aérateur transtympanique qui y est inséré. Apparaît ensuite une poche de rétraction causée par la flaccidité tympanique et pouvant évoluer vers un cholestéatome. Une photographie montre une ethmoïdite aiguë à symptomatologie palpébrale. Les images suivantes présentent une laryngite sous-glottique aiguë dyspnéisante où une bradypnée inspiratoire fébrile avec tirage et cornage est réalisée en quelques heures. Si l'injection de corticoïde entraîne une amélioration rapide, l'absence d'évolution favorable entraîne l'hospitalisation avec intubation en cas d’aggravation. Deux photos prises au microscope montrent l'épiglottite avec une dyspnée majeure, et un état général critique et une intubation, salvatrice dans ce cas. La première auscultation qui avait ouvert cette séquence revient à l'image pour se concentrer sur les amygdales où le streptocoque A bêta-hémolytique représente un risque potentiel de complications cardiaques et rénales. Une prise de vue au microscope montre les amygdales, le voile, la luette et la langue, l'aspect de cette dernière pouvant être évocateur, notamment dans le cas d'une scarlatine. En outre, il faut rechercher la possible présence de fausses membranes. Un autre enfant, victime d'un adénophlegmon cervical, apparaît à l'image. Le traitement antibiotique spécifique peut se double d'une incision et d'un drainage.
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Interprétation des analyses de laboratoire et mesures de prévention
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Le laboratoire aperçu au début du film revient à l'image pour permettre d'aborder la question de l'exploration microbiologique des infections respiratoires. Les multiples germes commensaux présents dans un prélèvement rendent celle-ci très délicate. Bien qu'il est nécessaire à un prélèvement de gorge, l'écouvillonnage vigoureux à la face interne de l'amygdale est rarement réalisé car trop tardif, souvent négatif, avec un pourcentage de porteurs sains entre 15 et 20 %. Les procédés bactériologiques minutieux et une réponse fiable nécessitant un certain délai sont en opposition avec une infection fréquente et bénigne. Les résultats entraîneront néanmoins une antibiothérapie adaptée, probabiliste le plus souvent et établie en fonction des germes rencontrés dans les diverses localisations et apparaissant à l'image. Les complications générales et locales ont été réduites au strict minimum et les conséquences immunologiques permettront la résolution du problème des récidives. Leur prophylaxie devra prendre en compte le déficit en immunoglobuline, la carence en fer, la pathologie des polynucléaires, les troubles de l'activité muco-ciliaire et l'allergie, sans oublier le rôle de l'environnement, des conditions de vie et de la promiscuité chez les enfants de moins de 6 ans : tabagisme de l'entourage, pollution atmosphérique, changement brutal de température. Si le chauffage excessif de l'habitation et la sécheresse doivent être évités, l'air pur de la campagne ensoleillée est toujours bénéfique. Autant de facteurs représentés par diverses images et photos sur lesquelles se termine le film.
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Fonds Éric Duvivier code 592.
Notes complémentaires
Contributeurs
- Auteurs de la fiche : Emmanuel Nuss
