Cœur et vaisseaux - Les troubles du rythme cardiaque
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Sommaire
Générique principal
« La S.I.R.E.M. Société d’information et de Recherche pour l’Enseignement Médical présente. Avec le concours des Laboratoires Sandoz. Un Film d’Enseignement. Ph Coumel et G. Motte.Service du Professeur Y. Bouvrain (Hôpital Lariboisière, Paris, 1969 70). Réalisation Sciencefilm »
Générique de fin :
« Fin, Une sélection de la S.I.R.E.M., Réalisation Sciencefilm »
Contenus
Sujet
Les troubles du rythme cardiaque dans le cœur et ses vaisseaux.
Genre dominant
Résumé
Normalement, le faisceau de His et ses branches droite et gauche assurent la progression de l’influx du cœur. Cependant, c’est le nœud sinusal qui en assure l’automatisme normal. Celui-ci peut être mis à mal par les bradycardies, les tachycardies et les fibrillations ventriculaires. Les premières sont des troubles de conduction qui se déclarent aux niveau des blocs sino-auriculaire et auriculo-ventriculaire et ont pour symptômes les syncopes et les blocs de branches. Les secondes sont des troubles de l’hyperexcitabilité qui peuvent être auriculaires, nodales ou ventriculaires. Les fibrillations ventriculaires aboutissent quant à elles à l’arrêt respiratoire.
Contexte
Le film a été réalisé avec le concours des Prs. Philippe Coumel et Gilbert Motté, médecins du service de cardiologie de l’hôpital Lariboisière, dirigé à l’époque par le Pr. Yves Bouvrain.
Philippe Coumel, né en 1935, a passé toute sa carrière professionnelle au sein de l’unité d’arythmie du service de cardiologie de l’hôpital Lariboisière, sous la direction des professeurs Yves Bouvrain puis Robert Slama, avant de leur succéder en 1994. Il a été l’un des pionniers de l’électrophysiologie moderne. Dans les années 1960, il a étudié les mécanismes de l’arythmie par les simulations électriques programmées. Il a été pionnier lorsqu’il a réalisé la première implantation d’un défibrillateur anti-tachycardique avec la collaboration de Michel Mirowski. Il a aussi mené d’importantes études sur la tachycardie ventriculaire chez les enfants et les adolescents et a introduit le concept de tachycardie ventriculaire catecholaminergique ou les torsades de pointe (syndrome de Leenhardt). Rédacteur de plus de 450 articles et chapitres, dont nombre sont devenus des classiques, il a reçu en 1997la « Médaille de Pionnier en Electrophysiologie » décerné par la Société Nord-Américaine de Stimulation et d’Electrophysiologie (NASPE).
Yves Bouvrain est né à Créteil le 14 mars 1910. Son père est professeur de biologie à la Faculté des Sciences. Après des études secondaires au lycée Louis le Grand, il s’inscrit au PCN puis mène des études de médecine à partir de 1928, d’abord auprès du professeur Achard, puis du cardiologue Emile Aubry, chez qui il retournera après son internat. Mobilisé juste après son mariage en 1939, il passe la « drôle de guerre » dans un centre de phtisiologie. Après sa démobilisation en 1940, il trouve refuge à la Cité Universitaire comme les autres membres du service de cardiologie, l’hôpital Lariboisière ayant été réquisitionné par les Allemands. Ils réussissent à y poursuivre leurs activités dans un contexte de pénurie généralisée avant de se réinstaller à Lariboisière après la Libération.
En 1947, Yves Bouvrain est nommé au médicat des Hôpitaux de Paris. Cinq ans plus tard, il devient chef de la consultation-porte de l’Hôpital Necker. Lui et son équipe s’installent en 1956 à la Maison Municipale de Santé (aujourd’hui hôpital Fernand Widal). Quatre ans après, il prend la succession de Pierre Soulié, nommé à Broussais, à la tête du service de cardiologie de Lariboisière. Il y restera jusqu’à son départ à la retraite en 1980 après avoir été élu entre-temps à l’Académie de médecine en 1976.
Il est l’auteur des livres Le cœur, ses maladies, ses traitements (1959), La réanimation cardiaque (1967) et En auscultant les cœurs (1996).
Éléments structurants du film
- Images de reportage : Oui.
- Images en plateau : Non.
- Images d'archives : Non.
- Séquences d'animation : Non.
- Cartons : Oui.
- Animateur : Non.
- Voix off : Oui.
- Interview : Non.
- Musique et bruitages : Non.
- Images communes avec d'autres films : Non.
Comment le film dirige-t-il le regard du spectateur ?
Le film est divisé en parties et sous-parties bien définies selon les troubles et leur typologie. Les symptômes sont précisément décrits à l’aide d’une seule et même animation et de multiples électrocardiogrammes.
Comment la santé et la médecine sont-elles présentées ?
La représentation de la santé et de la médecine sont surtout théoriques, via les séquences d’animation et les électrocardiogrammes. Les seules prises de vues réelles sont celles d’un cœur de chien visible par deux fois en gros plan.
Diffusion et réception
Où le film est-il projeté ?
Cinémas spécialisés
Communications et événements associés au film
Public
Médecins
Audience
Descriptif libre
Générique
[00'00]
Le générique d’ouverture est illustré par une alternance d’une seule ou de plusieurs courbes de graphique cardiaque, telles que visibles sur un électrocardioscope.
[00'42]
Introduction
[00'42]
Schéma animé d’un cœur humain. Le faisceau de His, où passe normalement l’influx nerveux provoquant la contraction du muscle cardiaque, est représenté par une ligne blanche qui part du nœud atrioventriculaire, se divise très rapidement en deux et descend le faisceau avant de remonter les branches droites et gauche pour se diffuser dans les fibres de Purkinje.
Ces lignes et leurs ramifications disparaissent et un trait blanc épais apparait au niveau du nœud sinusal. Cinq petits trait fins s’en détachent, se dispersent dans les oreillettes qui se contractent, et se regroupent dans le nœud atrioventriculaire où ils sont retenus avant de parcourir le faisceau de His et ses branches, tandis que les valves des ventricules s’ouvrent et se ferment. Ainsi est illustrée l’activité spontanée cyclique du nœud sinusal, constituant l’activité normale du cœur.
Ecran noir de transition. Schéma animé du cœur identique au précédent. Le trait blanc réapparait et cinq petits traits fins s’en détachent comme auparavant, mais sans parvenir jusqu’au nœud atrioventriculaire. Zoom avant lent. Deux traits fins finissent par sortir de celui-ci et parcourir le faisceau de His et ses branches, tandis que les valves s’ouvrent puis se referment. Le commentaire indique que ce trouble de conduction, appelé bradycardie, isole le sinus et un « foyer d’activité automatique cardiaque », assurant la dépolarisation ventriculaire, apparait dans le ventricule gauche. Trois traits fins s’en détachent et se dispersent dans les ventricules droit et gauche.
Plan approché. Le trait blanc situé au niveau du nœud sinusal vire par intermittence au rouge et il s’en détache plusieurs séries de cinq traits fins qui se regroupent dans le nœud atrioventriculaire, signe d’un « trouble d’hyperexcitabilité par exagération de l’automatisme normal ». Le même phénomène se produit à partir d’un autre point blanc virant lui-aussi par intermittence au rouge, matérialisant un foyer ectopique « auriculaire ou ventriculaire ». Travelling vertical vers le bas du schéma où apparait un autre foyer excité, illustration d’une tachycardie.
[01’55]
Les bradycardies
[02’03]
A nouveau le schéma animé du cœur. Les deux points situés au niveau des nœuds auriculaire et auriculoventriculaire réapparaissent et clignotent, symbolisant les troubles de conductions pouvant y apparaitre et responsable des bradycardies.
[02’15]
Bloc sino-auriculaire
[02’19]
Toujours le schéma animé du cœur mais avec un électrocardiogramme figurant une activité normale du cœur en haut à droite de l’image. Un second apparait progressivement sous le premier et illustre une dépolarisation normale du sinus de Keith et Flack (autre nom du nœud sinusal) mais aussi un blocage de la propagation de l’influx dans la région auriculaire. Simultanément le trait épais réapparait au niveau du sinus et cinq traits fins s’en détachent et reproduisent à nouveau l’activité normale cyclique du nœud sinusal, mais ils sont bloqués dès leur sortie au cycle suivant.
Autre séquence d’animation. Trois électrocardiogrammes s’alignent en superposition. Celui du haut restitue l’activité normale du cœur, les deux autres au milieu et en bas un blocage inconstant « de 2 ou 3 sur 1 » de la propagation de l’influx. Travelling horizontal. Tracé sur papier de trois électrocardiogrammes. La courbe du milieu représente un « bloc sino-auriculaire complet » où les ondes P sont absentes et où l’échappement de l’automatisme nodal « à une fréquence voisine de 50/min » engendre un rythme de remplacement. Le commentaire précise que ces deux phénomènes illustrent une disparition totale de toute activité sinusale, conséquence d’un blocage constant.
Ecran noir de transition. Retour au schéma animé. Alternance de plans fixes du nœud atrioventriculaire d’une part et des oreillettes avec courbe d’électrocardiogramme en surimpression d’autre part. En même temps qu’elle est décrite par le commentaire, l’activité auriculaire par voie rétrograde est illustrée par un trait épais au sein de celui-ci se divise en deux traits fins parallèles s’éloignant l’un de l’autre puis éclatant en de multiples traits fins qui se dispersent dans le ventricule et les oreillettes. Le commentaire précise que la hauteur du siège du foyer nodal et la vitesse de propagation vers l’oreillette et le ventricule décident de l’apparition de l’onde dans le complexe QRS, « quelques centièmes de secondes avant lui » ou « immédiatement après, étant alors appelé rythme nodal moyen « supérieur ou inférieur ». Ceux-ci sont matérialisés sur l’électrocardiogramme en surimpression par une petite courbe clignotante rose.
[03’36]
Bloc auriculo-ventriculaire
[03’44]
Ecran noir de transition puis réapparition du schéma animé du cœur. L’activité de celui-ci est à nouveau représentée dans le cas d’un bloc auriculo-ventriculaire. Le commentaire souligne que si la dépolarisation auriculaire est normale, la propagation de l’influx est perturbée « dans la région nodale ou dans les voies hissiennes ». Il décrit ensuite trois niveaux de blocs auriculo-ventriculaires.
Travellings horizontaux successifs. Tracés sur papier de plusieurs électrocardiogrammes, dont deux sur la même feuille, illustrant les différents niveaux de blocs cités précédemment. Dans le premier cas, « l’espace P R », en rouge, est allongé de 20 à 60 centièmes de secondes ; dans le second cas, l’onde P apparait à deux reprises entre deux auriculogrammes ou l’espace P-R s’allonge « au cours de plusieurs systoles consécutives » jusqu’au blocage d’une onde P mise en évidence en rouge, entrainant la reprise du cycle. Le commentaire précise que c’est la « période de Luciani-Wenckebach ».
Retour au schéma animé du cœur pour le troisième cas où l’activité auriculaire et les ventricules sont totalement déliés. Plan fixe. La représentation de la dépolarisation ventriculaire souligne le propos du commentaire sur « l’échappement d’un automatisme nodal ou hissien ». Autre plan fixe. Tracé d’un électrocardiogramme. Les ondes P y apparaissent à des intervalles réguliers, caractérisant une « morphologie normale » des complexes, de « 40 à 50 » par minute.
Nouveau plan fixe au bas du schéma animé du cœur. Le faisceau de His y apparait lésé, créant un foyer d’échappement ventriculaire lent, « de 30 à 40 par minute ». Nouveau travelling horizontal. Un autre tracé d’électrocardiogramme avec indiction d’ondes P. Le commentaire précise que la morphologie des complexes ventriculaires y est « différente, élargie » et que ceux-ci sont appelés idioventriculaires.
Plan en plongée sur un cœur de chien ouvert et en activité au cours d’une expérimentation. Les « contraction ventriculaires lentes » contrastent avec les « contractions auriculaires rapides ».
A nouveau travelling horizontal. Tracés superposés de trois électrocardiogrammes sur une même feuille, illustrant une grande lenteur de la fréquence ventriculaire avec des pauses très longues. Elles aboutissent à une syncope d’Adam Stokes, représentée par la silhouette en surimpression d’un homme effondré au sol. Autre travelling horizontal sur fond rose avec la silhouette en surimpression d’un homme debout. Le commentaire décrit le bloc auriculo-ventriculaire complet qui peut aussi être paroxystique, avec des accès inopinés sur fond sinusal. Le tracé normal des trois courbes d’électrocardiogramme se modifie brusquement (ligne rouge verticale) et devient quasiment linéaire avec de petites saccades, signe d’un « accès inopiné sur fond sinusal », et la silhouette s’effondre. Gros plan. Elle se redresse quand le tracé des courbes reprend son cours normal. Le commentaire indique que le bloc auriculo-ventriculaire complet est précédé d’un « bloc de branche ».
Schéma animé des deux ventricules, représenté par des carrés de couleur respectivement bleue et rouge. Le faisceau de His est illustré par une ligne verticale se séparant en deux branches vers chacune des ventricules. Restituant les conditions normales, un point blanc la descend et se sépare en deux pour les activer simultanément. Une des deux branches est coupée et l’un des deux points blancs est bloqué, tandis que l’autre fait un demi-tour par le ventricule controlatéral pour arriver en retard à celui de la branche lésée.
Plan fixe. Un bloc de branche est représenté à l’écran par deux tracés matérialisant la dérivation pour la courbe supérieure et les ventricules pour la courbe inférieure. Le QRS y apparait avec une durée élargie jusqu’à « 12 centièmes de seconde » et son axe dévié vers le ventricule à l’activation retardée. Schéma animé d’un tracé mettant en évidence une déflection intrinsécoïde retardée dans les dérivations précordiales explorant les ventricules 5 et 6.
[06’49]
Tachycardies
Tachycardies auriculaires
[07’08]
Le commentaire indique que les tachycardies peuvent avoir pour origine l’exagération d’un foyer normal d’automatisme ou la création d’un foyer ectopique « auriculaire, nodal ou ventriculaire ».
Schéma animé du cœur identique aux précédents mais l’activité cyclique y apparait ralentie, illustration d’une extrasystole ventriculaire représentée par une courbe dans la partie supérieure droite de l’écran. Si le rythme sinusal apparait normal dans le schéma, ce n’est pas le cas de la morphologie de l’activité auriculaire ectopique qui y survient prématurément. La dépolarisation ventriculaire qui suit est normale.
Image animée de la courbe. Un surlignage rose met en évidence la pause sinusale « égale ou légèrement supérieure à l’activité sinusale normale, elle-aussi mise en évidence de la même façon.
Retour au schéma animé. Le foyer ectopique a une activité « permanente, régulière et rapide » et l’oreillette est soumise à une fréquence jusqu’à 400 pulsation par minute. Travelling horizontal. Tracé superposés de trois électrocardiogramme sur une même feuille. « Différente de celles des ondes P sinusales », la morphologie des auriculogrammes dépend du siège du foyer et revient à la ligne isoélectrique entre chaque complexe auriculaire. Le commentaire précise que la réponse ventriculaire va de 1 à 3 sur 1 entre les fréquences basses et élevées. Travelling horizontal rapproché sur une des courbes, mettant en évidence un complexe auriculoventriculaire en lien avec le filtre nodal. Le commentaire précise que les complexes QRS ont une morphologie normale, les ventricules étant activés par les voies de conductions habituelles. Plans fixe des trois courbes superposées puis travelling horizontal de trois autres, au tracé erratique. Les fréquences élevées du ventricule provoquent l’apparition d’un « bloc de branche fonctionnel » augmentant la difficulté à lire l’électrocardiogramme, notamment par manque de visibilité de l’activité auriculaire. Autre travelling horizontal d’un tracé où les ondes P apparaissent très resserrées. Fondu de transition. Les trois courbes au tracé erratique réapparaissent avec l’ajout d’une quatrième représentant une « dérivation œsophagienne ou endo-auriculaire droite » mettant mieux en évidence les auriculogrammes.
Retour au schéma animé du cœur. L’activité cyclique est normale mais l’influx tourne sans arrêt dans la paroi auriculaire à la vitesse de 300 trs/min, constituant un « flutter auriculaire ». Travelling horizontal. L’aspect de la courbe représentant les ondes auriculaires est « en dent de scie ininterrompu, sans ligne isoélectrique intermédiaire ». Le flutter est aussi caractérisé par une réponse du ventricule allant de 2 à 4 sur 1.
Ecran noir de transition. Plan rapproché fixe. Une activité « totalement anarchique » règne dans les oreillettes du schéma animé, illustration d’une « arythmie complète par fibrillation auriculaire », aboutissant à une « inefficacité hémodynamique complète ». Travelling horizontal puis zoom avant. L’électrocardiogramme confirme cette observation via l’aspect de trémulation fine de 400 à 600 par minute, notamment sur la ligne isoélectrique V1. Plan rapproché fixe. Un flux normal est visible à la base des ventricules, l’activité précédemment décrite étant régulée par le nœud atrioventriculaire. Autre plan fixe, Une arythmie complète, causée par une réponse irrégulière à la rapidité variable, est visible sur l’électrocardiogramme, les ventricules gardant une morphologie normale.
[10’32]
Tachycardies nodales
[10’38]
A nouveau le schéma animé du cœur. Le nœud atrioventriculaire présente d’abord une activité normale qui s’accélère brusquement sous l’effet d’une « crise de tachycardie paroxystique » survenant régulièrement avec une fréquence de 160 à 220 battements/min. Plan fixe. Un électrocardiogramme avec trois courbes. Celle du bas correspond à la tachycardie nodale avec des ondes R et P très rapprochées. Le commentaire les décrit comme des tachycardies supra-ventriculaire « à complexes ventriculaires normaux ». Les activités auriculaires sont rétrogrades et aussi fréquentes que le ventriculogrammes, mais elles sont « noyées dans les complexes QRS » et même les dérivations œsophagiennes ne facilitent pas leur identification. Plan fixe. Un détail de la courbe montre des ondes P et R simultanées.
Schéma animé du nœud atrioventriculaire. Au tour du noyau s’exerce un mouvement circulaire causé par un « trouble de conduction intranodal », lequel peut constituer la pathogénie de ce trouble nodal, l’autre étant le foyer ectopique.
[11’21]
Tachycardies ventriculaires
[11’30]
Réapparition du schéma animé du cœur. Le cycle normal alterne avec celui provenant d’un foyer ectopique illustré par un point blanc dans le ventricule droit. Sa sporadicité en fait une extrasystole ventriculaire. L’influx qui en provient ne parcourt pas les voix normales de conduction, ce qui est la cause d’une morphologie « anormale et très élargie ».
Plan fixe. Un électrocardiogramme met en évidence l’intercalage d’une extrasystole ventriculaire interpolée, très précoce et identifiée par un trait vertical rouge, entre deux systoles sinusales normales, reconnaissables aux ondes P. Défilement à l’image d’un autre électrocardiogramme avec trois tracés. Une ligne verticale rouge apparait à chaque extrasystole, lesquelles sont séparées par un « repos compensateur », suivie d’une activité sinusale ne conduisant pas au ventricule du fait de son apparition en période réfractaire. Plan fixe. Une section du tracé avec les ondes P, R et l’extrasystole matérialisée par la ligne verticale rouge. Retour au défilement. Elles surviennent régulièrement après un complexe sinusal, en un rythme bigéminé. Retour sur la section du tracé mais sans aucune indication.
Nouveau plan fixe. Un électrocardiogramme avec trois courbes aux extrasystoles régulières et très rapprochées, constituant une tachycardie ventriculaire. Autre plan fixe. Une section de deux des courbes. La fréquence va de 160 à 250 et les complexes ventriculaires sont larges et déformés. Le plan fixe d’un autre tracé avec les ondes P et R laisse apparaitre une dissociation totale de l’activité auriculaire. Le battement des oreillettes est normal mais moins fréquent que celui des ventricules ».
Défilement d’un électrocardiogramme avec une dérivation œsophagienne rendant visible l’activité auriculaire sinusale. Le commentaire précise qu’une activité rétrograde des oreillettes de 2 ou 3 sur 1 est possible, « rarement 1 sur 1 ».
[13’19]
Fibrillations ventriculaires
[13’26]
Plan en plongée sur un cœur de chien ouvert et en activité au cours d’une expérimentation, identique à celui de la première partie du film. Les ventricules ont une activité « totalement anarchique ». L’inefficacité mécanique complète aboutit à l’interruption complète de toute circulation. Ce trouble du rythme est des plus graves et entraine des lésions cérébrales irréversibles au bout de « trois à quatre minutes ». Deux électrodes produisent un choc électrique qui provoquent sa disparition.
Travelling horizontal. Un électrocardiogramme qui restitue la désorganisation complète de l’activité électrique et son remplacement par des oscillations à l’amplitude et à la régularité variable. Zoom avant. Deux traits incurvés mettent en évidence les fuseaux ainsi dessinés.
Plan fixe puis autre travelling horizontal. Les trois courbes superposées d’un autre électrocardiogramme illustrent un trouble du rythme particulier survenant au cours au bloc auriculaire, « longtemps confondu avec la fibrillation ventriculaire » mais morphologiquement différent. Zoom avant. Des flèches rouges et noires indiquent les phases rapides et lentes des ventriculogrammes avant de disparaitre progressivement. Zoom arrière puis reprise du travelling.
Succession de plan fixes de plusieurs électrocardiogrammes. Une autre caractéristique et leur évolution « par accès paroxystique », lesquels se résolvent spontanément. Le commentaire aborde la conclusion du film en précisant que l’évolution de l’arithmologie est liée à la découverte de techniques nouvelles. Il donne en exemple la possibilité de recueillir l’activité électrique du faisceau de His sous forme d’une onde H rapide et de faible amplitude par enregistrement endo-cavitaire. L’accélération de celui-ci en facilite la visibilité, définie ici par deux traits verticaux fin entre l’onde P et l’onde R. Travelling horizontal sur un électrocardiogramme puis zoom arrière. Le commentaire conclut que « ce nouveau jalon de l’activité électrique du cœur » facilite la localisation et la compréhension du mécanisme des troubles de la conduction auriculo-ventriculaire et de certaines tachycardies ». Le film de termine sur bref générique de fin.
[15’41]
Fonds Eric Duvivier code 322.
Notes complémentaires
Contributeurs
- Auteurs de la fiche : Emmanuel Nuss
