Les voies de la douleur (1981)
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Sommaire
Générique principal
« Les Laboratoires Delagrange présentent. Approche physiologique et implications neurochirurgicales. Jean-Marie Besson, Daniel Le Bars, Jean-Louis Oliveras. Unité de neurophysiologie pharmacologique Inserm U161 (Paris). Marc Sindou. Hôpital Neurologique et Inserm U94 (Lyon). Animation : Gilles Spano ; Image : Claude Rochefort, René Gosset ; Montage : Joël Courtinat. Réalisation : Intersciencefilm »
Contenus
Sujet
« Les Voies de la Douleur : Approche physiologique et implications neurochirurgicales » (notice CERIMES)
Genre dominant
Résumé
Sensation désagréable mais utile, la douleur suit un circuit bien défini qui la mène de l’épiderme jusqu’au cerveau, en empruntant des voies et des relais bien identifiés. La moelle y a un rôle neurologique important par la régulation du flux des effets excitateurs et inhibiteurs, d’origine périphérique et cérébrale, dans les neurones au niveau la corne postérieure. Plusieurs systèmes de contrôle interviennent aussi tout au long du parcours de la douleur. Ces principes théoriques sont confirmées par des expériences sur des rats de laboratoires, qui démontrent le rôle inhibiteur des analgésiques ou antalgiques, comme la morphine. Appliquées à l’homme, ces principes et expériences se traduisent par des interventions neurochirurgicales antalgiques interrompant la douleur ou agissant sur le contrôle inhibiteur. Les méthodes de l’électro-analgésie et, surtout, de la thermo-coagulation, sont présentés à travers les cas de plusieurs patients.
Contexte
La douleur est inhérente aux accidents et aux maladies et elle fait partie de l'exercice quotidien de la médecine. Comprendre ses mécanismes physiques et nerveux permet de mieux en cerner les tenants et les aboutissants, et de la combattre et de la vaincre en en supprimant ou en atténuant les effets grâce aux moyens et outils médicaux modernes. Ce film a donc un intérêt certain pour l'ensemble du corps médical. A noter que c'est, avec "Renaissance des plantes médicinales" l'un des plus longs films médicaux réalisé par Éric Duvivier, que l’on reconnaîtra le "Canon" Pachelbel comme illustration musicale et qu'une partie de l'animation relative au lymphocytes a été reprise dans "Présent et futur de la recherche immunologique", de la série "Schering-Plough".
Éléments structurants du film
- Images de reportage : Oui.
- Images en plateau : Non.
- Images d'archives : Non.
- Séquences d'animation : Oui.
- Cartons : Non.
- Animateur : Non.
- Voix off : Oui.
- Interview : Oui.
- Musique et bruitages : Oui.
- Images communes avec d'autres films : Non.
Comment le film dirige-t-il le regard du spectateur ?
Ce film, très technique, développe longuement et précisément son sujet. Une part très importante est consacrée à l'étude sans doute complète du fonctionnement des voies de la douleur, avec des schémas assez clairs, des expériences de laboratoire, des interventions chirurgicales et des auscultations de patients. De nombreuses notions, parfois complexes, sont abordées dans la première partie, mais elles sont rendues compréhensibles dans la seconde partie via des cas pratiques.
Comment la santé et la médecine sont-elles présentées ?
Elles sont largement présentes dans ce film, aussi bien dans leurs aspects théoriques par les termes utilisés, les schémas représentés et les expériences en laboratoire réalisées, que dans leur aspect pratique au travers du témoignage des patients, de leur auscultation et des interventions chirurgicales.
Diffusion et réception
Où le film est-il projeté ?
Facultés et écoles de médecine
Communications et événements associés au film
Public
Professeurs et étudiants en médecine
Audience
Descriptif libre
Introduction
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Le film débute sur le dessin d'un homme allongé sur une plage ensoleillée et que nous voyons de dos. Il devient une silhouette noire qui nous fait entrer dans le sujet de ce film, la douleur, signal d'alarme symbolisé par une flèche provoquant des étincelles au contact de cette silhouette et sensation désagréable mais utile car déclenchant des mécanismes de défense et de protection. Une flèche rouge représente son circuit, aujourd'hui mieux connu, du stimulus périphérique à la perception par le cerveau. Différents organes schématiquement représentés apparaissent, symbolisant les voies et relais empruntés, ainsi que les contrôles subis par la douleur sur son trajet et qui modulent la transmission de ses messages vers les structures du cerveau, représentées en bleu. Celles-ci les perçoivent et élaborent des réponses comportementales adéquates.
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Les fibres nerveux
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Un schéma animé, représentant un tronçon de l'épiderme et les différents relais et organes de contrôle, retrace le circuit des sensations d'origine cutanée, qui font intervenir divers fibres nerveux. Un zoom sur la portion d'épiderme fait apparaître des connecteurs spécialisés connectés à des fibres myélinisées de type A, alpha et bêta, excités par une légère déformation cutanée, sous la forme d'une flèche. L'influx nerveux, représenté en blanc, donne naissance à des sensations tactiles légères et bien localisées. Une autre flèche, déformant davantage l'épiderme excite des fibres myélinisées A et delta, d'un calibre plus fin et représentés en rouge, avec une conduction moins rapide et des sensations douloureuses brèves et assez localisées. Une troisième flèche déforme très profondément l'épiderme et excite les fibres C, amyéliniques et d'un calibre très fin. Avec une conduction inférieure à 2m/s, ils provoquent une sensation de douleur intense et diffuse. La typologie de ces trois groupes de fibres est en fait beaucoup plus vaste, avec de nombreuses subdivisions dont la plus important chez l'homme est celle des fibres C polymodales, répondant à des sollicitations mécaniques, thermiques et chimiques, celui-ci provoquant probablement les douleurs inflammatoires qui libèrent, entre autres substances, les prostaglandines, l’histamine et les quinines. Quels qu'ils soient, ces stimulis excitent des terminaisons libres qui se retrouvent aussi au niveau des muscles et des viscères, lesquels deviennent visibles par un zoom arrière.
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La transmission des messages douloureux et leur perception par le cerveau
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Les messages transmis par les fibres A et alpha et figurés par une ligne bleue, passent par les colonnes dorsales, deux relais respectivement situés au niveau des noyaux de Goll et Burdach et au niveau de certains noyaux thalamiques, et une projection thalamo-corticale au niveau de la circonvolution pariétale ascendante. Son organisation somatotopique est stricte de la périphérie jusqu’au cortex où, comme le montre un zoom, elle se traduit par une vision déformée de l'ensemble du corps, privilégiant les régions ayant un grand nombre de récepteurs cutanés et permettant ainsi une localisation précise des stimulis cutanés légers. Les fibres légers transmettent des messages nociceptifs, figurés par une ligne rouge, qui activent les neurones relais se trouvant dans la corne postérieure de la moelle et indiqués par une flèche. Si ceux-ci participent certainement au phénomène réflexe, certains se projettent vers les centres supra-spinaux. Après avoir croisé la ligne médiane, leurs axones atteignent la partie antéro-latérale de la substance blanche, qu'un autre flèche blanche indique. Les fibres du quadrant antéro-latéral se projettent au niveau de certain noyaux thalamiques et des formations réticulées bulbaires, pontiques et mésencéphaliques. Après avoir été relayé au niveau thalamique, les messages se projettent au niveau cortical où ce qu'il en advient est encore mal connu. S'il est certain que le processus de la douleur fait intervenir un grand nombre de structures du cerveau, en particulier le système limbique et l'hypothalamus, le schéma d'un cerveau avec un point d'interrogation grossissant souligne que leur rôle fonctionnel est encore indéterminé et que d'importants problèmes éthiques s'ajoutent à la difficulté d'étudier de tels systèmes.
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Les effets excitateurs et les effets inhibiteurs
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Le schéma animé revient à l'écran pour l'étude des données physiologiques obtenues au niveau de la moelle qui, par leur complétude et leur précision, ont déjà donné lieu à des applications thérapeutiques car considérant celle-ci comme davantage qu'un simple connecteur entre la périphérie et le cerveau. Un zoom est effectué sur la corne postérieure qui est le théâtre de profondes transformations possibles du message nociceptif. Les neurones de la corne postérieure, activés par des fibres fines figurant en rouge et blanc, ont des caractéristiques bien connues. Si certains ne répondent qu'à des stimulations nociceptives, d'autres stimulations, cutanées légères et intenses, activent simultanément la plupart des autres. Un retour à la vue générale du schéma montre que la convergence de flux nociceptifs et non-nocicepifs s'explique par les collatérales émises, dès leur entrée dans la moelle, par les fibres de gros calibre empruntant la voie des colonnes dorsales, et la possibilité d'une activation viscérale ou musculaire de ces neurones via d'autres fibres fines visibles à l'image. Les douleurs projetées, telles que l'infarctus du myocarde, pourraient ainsi être expliquées par cette convergence viscéro-somatique. Dans les faits, des effets inhibiteurs périphériques ou cérébraux s'ajoutent aux effets excitateurs, caractérisant ainsi une certaine complexité des processus régissant la transmission des messages nociceptifs. C'est donc au niveau spinal, dans la moelle, que s'effectue la modification de la transmission des messages nociceptifs. Les neurones de la corne supérieure y reçoivent majoritairement des messages excitateurs que transmettent les fibres fines et les fibres cutanées de gros diamètre. Mais les inter-neurones inhibiteurs liés à ces dernières apparaissent et diminuent l'activité du système de transmission, comme cela est visible à l'image. C'est donc de mécanismes excitateurs et inhibiteurs de plus ou moins grande importance que dépend l'activité des neurones de transmission. Si les systèmes excitateurs sont prédominants lors de stimulations nociceptives, les systèmes inhibiteurs deviennent efficaces dans des situations particulières, comme la stimulation à fréquence élevée des fibres de gros diamètre ou la stimulation des colonnes dorsales, ce qui a donné lieu à des applications thérapeutiques. Un retour à la vue générale du schéma permet l'étude des influences inhibitrices d'origine cérébrale qui contrôlent aussi les neurones de la corne postérieure. Comme cela est figuré, les neurones de la corne postérieure voient leurs activités puissamment inhibés par la stimulation de régions du tronc cérébral telles que la substance grise périaqueducale et des noyaux du raphé.
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Les expériences en laboratoire
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Les prises de vues d'expériences menées sur des animaux de laboratoires permettent de constater, au niveau du comportement, la grande puissance des effets analgésiques par la stimulation de régions précédemment étudiées. Un animal porte une électrode installée à demeure dans un noyau du raphé et deux aiguilles placées en sous-cutané assurent la stimulation électrique nociceptive de sa queue. La caméra montre les installations électriques nécessaires aux expériences, un doigt appuie pendant une demi-seconde sur un bouton, déclenchant une stimulation électrique de même durée de la queue, qui provoque chez l'animal un cri et la morsure des électrodes. Le raphé est ensuite stimulé et l'oscilloscope montre que plusieurs secondes d'application sont nécessaires pour qu'un effet analgésique conduisant à la disparition des réactions comportementales se produise, une nouvelle impulsion ne provoquant qu'un léger retrait de la queue. Une autre impulsion, stimulant de façon purement nociceptive la pulpe dentaire, conduit l'animal à ouvrir sa gueule, à étendre sa tête, à gratter et à crier. L'oscilloscope présente une stimulation du raphé identique à la précédente. Si l'impulsion ne déclenche aucun déficit moteur, elle atténue toutes les réactions comportementales nociceptives résultant de la stimulation pulpaire. Le schéma animé réapparaît, ouvrant l'étude de certains sites et mécanismes d'action des deux principales classes de substances antalgiques, que l’ensemble des données précédemment exposées a permis d'entrevoir. Un zoom sur le tronçon d'épiderme met en d'évidence l'action périphérique à laquelle sont attribués les effets antalgiques de l'aspirine. Des prostaglandines, qui ont entre autres pour rôle la sensibilisation des terminaisons des fibres fines à l'action des substances algogènes que les processus inflammatoires ont libérés, voient ainsi leur synthèse bloquée ou diminuée, ce qui est matérialisé sur le schéma par une rougeur diminuant de volume et devenant jaune. Un gros plan sur la moelle permet d'évoquer le site d'action au niveau spinal des analgésiques centraux tels que la morphine, dont la démonstration de l'existence à été clairement faite. Le laboratoire revient à l'image pour des expériences électro-physiologiques chez un rat, qui permettent l'enregistrement des neurones de la corne postérieure. La moelle est préalablement sectionnée au niveau cervical pour la déconnecter des centres supérieurs. Un zoom lors de l'expérience met en évidence les micro-pipettes de verre, dotées d'une pointe d'environ un micron, effectuant l'enregistrement les neurones. L'oscilloscope restitue l'image d'un neurone silencieux en absence de stimulation. Deux électrodes stimulent électriquement la patte postérieure à laquelle ils sont accrochés et l'oscilloscope restitue une double réponse du neurone pour chaque stimulus, qu'un écran transformant chaque potentiel d'action en point lumineux rend plus facile à observer. L'activation des fibres A entraîne une réponse de brève latence, et l’activation des fibres fines C une réponse plus importante. Une injection intraveineuse de morphine entraîne, en l'espace de quelques minutes, une très importante diminution de la réponse aux fibres C, lesquels n'apparaissent presque plus sur l'écran. L'injection de naloxone, principal antagoniste de la morphine, entraîne un retour à l'état normal, ce qui montre que la diminution enregistrée était bien spécifique à la morphine. Le schéma de la moelle montre que la fixation de la morphine sur des récepteurs spécifiques situés sur les terminaisons des fibres fines provoque l'effet spécifique de cette drogue, la libération du neuro-transmetteur activant les neurones de la corne postérieure se trouvant ainsi bloquée. La thérapeutique humaine a mise à profit cette propriété, des effets antalgiques considérables et de longue durée étant la conséquence d'applications péridurales et intrathécales. Comme permet de le penser l'existence, à proximité de la corne postérieure, d’inter-neurones contenant des enképhalines, substances morphiniques endogènes, la morphine agit en mimant et en renforçant un processus qui est normalement celui de ces substances endogènes. Un plan rapproché de la partie cérébrale permet de mettre en évidence des sites d'application, figurant en vert, au niveau de la substance grise périaqueducale et du noyau du raphé, qui produisent des effets analgésiques importants lors d'une activation électrique, du fait de leur richesse en récepteurs morphiniques et substance morphiniques endogènes. La puissance des analgésies entraînées par quelques grammes de morphine est matérialisée par la diminution de volume d'une rougeur dans le cerveau. Les systèmes de contrôle descendants verraient donc leur activité modifiée par l'action partielle de la morphine, des recherches intensives ayant pour objets les mécanismes de cette action.
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La nécessité d'atténuer la douleur
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Diverses photographies, en noir et blanc, de voies ferrées et de visages marqués symbolisent les voies de la douleur et constituent la transition vers l'étude des recherches effectuées sur la chirurgie de la douleur, lesquelles ont été stimulées par ces bases solides que sont les notions physiologiques de la douleur, même si celles-ci ont été établies chez l'animal et non pas chez l'homme. Une patiente raconte souffrir « depuis le mois de mars » d'une douleur au départ minime mais qui, à force de progresser, est devenue intenable « depuis octobre » et qui la tient de la bouche à la tempe et au cou en passant par la joue et la paupière. A son interlocuteur qui lui demande si ces douleurs ont pour cause la toilette, la parole ou la mastication, elle répond que non, que cette douleur ne l'a pas quittée depuis hier soir, qu'on lui a donné cachet sur cachet, qu'on vient de lui faire une piqûre... La voix off interrompt cette litanie en expliquant qu'il est compréhensible de faire appel à des solutions chirurgicales face à des douleurs résistantes aux traitements médicamenteux, intolérables et pouvant conduire au suicide. Son interlocuteur qui lui demande ce à quoi ressemblent les douleurs, elle les décrit comme étant la sensation « d'un fer rouge sur le visage » et « d'une tapisserie qu'on arrache d'un mur ».
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L'interruption des voies de la douleur et l'intervention des systèmes de contrôle inhibiteurs
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Un schéma animé décrit les deux types d’interventions neurochirurgicales antalgiques visant à interrompre les voies de la douleur, figurant en rouge, ou à faire intervenir les systèmes de contrôle inhibiteurs, figurant en bleu. Les fibres de petit calibre A, delta et C constituent le circuit de la douleur qui, après avoir pénétré dans la moelle par la racine postérieure, rejoignent les fibres C venant du système sympathique. Au niveau de la corne postérieure, elles projettent ensemble sur les neurones d’où sont originaires les voies extra-lemniscales, spino-réticulaires et spino-thalamiques. Après avoir gagné le cordon antérolatéral opposé, les axones de la voie spino-réticulo-thalamique montent au tronc cérébral avant de se projeter sur la formation réticulaire et les noyaux thalamiques. Les influx nociceptifs diffusent alors largement sur les structures encéphaliques, notamment le lobe frontal via les fibres thalamo-frontales, responsables du retentissement psycho-affectif de la douleur. La présentation des interventions pouvant être opérées sur les voies activatrices débute par un zoom sur les ganglions sympathiques et les nerfs périphériques dont la résection chirurgicale, le blocage par des anesthésiques locaux ou la destruction par injections d'alcool ou de fénol constituent une première possibilité. Une deuxième possibilité est offerte par les radichotomies postérieures mécaniques ou chimiques opérées au niveau de la racine postérieure. La radicellotomie postérieure sélective, quant à elle, n’interrompt que les fibres de petit calibre se trouvant en position latérale par rapport aux fibres de gros calibre à l’entrée de la radicelle dans la moelle. Les fibres de la douleur étant sélectivement atteints, une analgésie sans incidence sur l'ensemble des fibres de la cornée supérieure est obtenue, évitant ainsi le perte des sensibilités proprioceptives conscientes et tactiles fines et une destruction complète des fibres responsables du contrôle inhibiteur. D'autres possibilités de section existent dans le faisceau spino-réticulo-thalamique, telles que la myélotomie commissurale postérieure au niveau de la décussation des fibres, la cordotomie antérolatérale au niveau du quadrant antérolatérale, les méthodes stéréotaxiques au niveau du tronc cérébral, notamment la tractotomie spino-thalamique mésencéphalique au niveau du mésencéphale, et une possibilité de section au niveau des noyaux associatifs du thalamus, interrompant en totalité ou en parties les fibres thalamo-frontales. Les variantes de la logotomie sont, quant à elles, davantage des interventions psychochirugicales que des opérations de la douleur, supprimant moins les douleurs elles-mêmes que leur ressenti psychoaffectif. Le contrôle inhibiteur s’effectue d'abord au niveau des fibres leminscales qui inhibent collatéralement la corne postérieure, avant de poursuivre vers le cordon postérieur et de terminer leur parcours au noyau ventro-postéro-latéral du thalamus controlatéral. Des stimulations électriques telles que la stimulation transcutanée à la périphérie, l'implantation d'électrodes sur les cordons postérieurs au niveau de la moelle et l'implantation stéréotaxique d'électrodes au niveau du noyau ventro-postéro-latéral du thalamus, peuvent renforcer ces voies lemniscales. Pour déclencher une analgésie utile en thérapeutique, il est aussi possible de stimuler le second système de contrôle inhibiteur, où interviennent les voies descendantes venant du tronc cérébral telles que les région périventriculaires et périacqueducales, riches en substances morphinomimétiques endogènes et récepteurs morphiniques. Les douleurs par excès d'influx nociceptifs, comme les cancers en évolution, se voient appliquer la méthode de la section, et les douleurs par défaut de voie inhibitrices, comme celles résultant des atteintes du système nerveux, subissent la méthode de la stimulation.
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Les opérations chirurgicales interrompant les voies de la douleur
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Des images prises lors d'opérations chirurgicales montrent en pratique la radichotomie postérieure et la cordotomie antéro-latérale, qui sont les techniques de section les plus courantes. Dans le premier cas, on coupe malheureusement toutes les fibres sensitives, mais elle a une meilleure variété sélective car seules les petites fibres nociceptives se trouvant latéralement au niveau de la jonction radicello-médullaire postérieure sont sectionnées. L'incision, réalisée identiquement sur chacune des radicelles de la racine à l'aide du microscope opératoire, est ici visible à l'endroit où la section de la radicelle supérieure pénètre dans le sillon postéro-latéral de la moelle. Les fibres lemniscales à cordonnée latérale postérieure, situées dans la partie latéral et de la jonction radicello-médullaire postérieure, sont gardées intactes par cette opération qui, afin de parfaitement dénerver la région douloureuse, sera réalisée sur toutes les radicelles de chacune des racines sélectionnées. Cette intervention est particulièrement efficace contre les douleurs du membre supérieur, telles que provoquées par le syndrome de Pancoast-Tobias. Dans le cas d'une cordotomie antéro-latérale, le faisceau spino-réticulo-thalamique controlatéral est coupé au niveau de la zone douloureuse. Celle-ci peut être rompue stéréotaxiquement ou abordée par une micro-chirurgie interlamaire. Un zoom nous montre l'incision longitudinale de l'arachnoïde, suivie du sectionnement du ligament dentelé au niveau de son insertion durale, ce qui autorisera l'accès à la face antéro-latérale de la moelle. La pince bipolaire et le microbistouri assurent respectivement la coagulation des petits vaisseaux sanguins et l'insertion de la pie-mère. Le sectionnement de la partie antérieure du quadrant antérieur de la moelle, qui se fait, avec une sonde-mousse, jusqu'à l'émergence de la racine antérieure, ne doit pas provoquer de lésion sur l’artère spinale antérieure. L'opération se termine par une suture étanche. La cordotomie peut être appliquée aux douleurs provoquées par un cancer du petit bassin avec algie périnéo-pelvienne, qu'elles soient isolées ou combinées aux douleurs d'un ou deux membres supérieurs. Dans ce second cas, elle est appliquée bilatéralement à la jonction cervicale de la moelle.
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Les techniques faisant intervenir les systèmes de contrôle inhibiteurs
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S'agissant de l'électroanalgésie, le schéma montre, par un zoom, la simulation des fibres lemniscales à leur regroupement massif au niveau des nerfs périphériques ou des cordons postérieurs, qui est la méthode la plus utilisée. En exemple, un patient raconte avoir souffert de douleurs ascendantes, semblables à un déchirement musculaire, du pied gauche jusqu'à la partie gauche de la poitrine, et dont la violence croissante l'empêchait de dormir. Le commentaire précise qu'il s'agit de douleurs médullaires causées par une sclérose en plaque. Un médecin présente, sur ce même patient, l'électroanalgésie par pose d'électrodes, après laminectomie, sur la moelle épinière, dans l'espace interdural au niveau cervico-dorsal. Elles sont reliées à un récepteur sous-claviculaire par un fil sous-cutané. Les impulsions électriques sont produises par un générateur et arrivent au récepteur via une antenne qui est fixée en regard de celui-ci. Le commentaire précise que ce traitement est généralement destiné aux douleurs par désafférentation sensitive. Le patient déclare que les sensations de douleur diminuent de 90 % après l'opération. Dès qu'une douleur apparaît, il active son appareil qui fait disparaître la douleur en 5 à 10 secondes. Le médecin présente ensuite un autre patient qui avait une névralgie faciale d'allure essentielle et a été soumis à une thermocoagulation. A la demande du médecin, celui-ci explique que sa douleur était très forte, « comparable à une décharge électrique » qu’elle allait de la paupière à l'oreille et pouvait parfois, « lors des très fortes crises », arriver jusqu'au cerveau. Au médecin qui lui demande si l'opération a fait disparaître la douleur, la patient répond par l'affirmative. Le commentaire précise qu'une analgésie complète a été obtenue par la thermocoagulation sans que l'hémiface droite ait été complètement anesthésiée, ce que confirme une rapide auscultation par piqûres : le médecin demande au patient ce qu'il ressent, celui-ci répond « pique » pour la face gauche et « touche » pour la face droite. Une autre patiente souffrant d'une névralgie faciale droite est allongée sur un lit d'opération. A la demande du médecin, elle montre la région du visage qui la fait souffrir : la mâchoire inférieure droite. Le commentaire indique que, s'agissant d'une opération bénigne, la termocoagulation du trijumeau peut être réalisée chez des patients très âgés et en mauvais état général. Elle en présente ensuite le mode opératoire : une électrode est introduite à travers la base du crâne jusqu'à la racine postérieure du trijumeau, sous contrôle radiologique. Puis le nerf est coagulé sous anesthésie générale jusqu'à l'obtention d'une bonne analgésie de la zone douloureuse. Le médecin précise que l'introduction de l'électrode se fait par la joue et qu'elle est poussée au travers de la fosse ptérygo-maxillaire, du trou ovale et, comme cela est visible sur la radiographie, du cavum de Meckel ou se trouve le ganglion de Gasser jusqu'à atteindre la portion rétro-gassérienne de la racine sensitive du trijumeau. Les images suivantes montrent le déroulement de l'opération, qui s'effectue sous anesthésie locale. Après avoir été enfoncé à travers la joue et la fosse ptérygo-maxillaire, le trocart est poussé par le médecin jusqu'à la portion rétro-gassérienne du trijumeau, comme le montre l'écran de contrôle radiologique par amplificateur de brillance. Le retrait du mandrin permet la mise en place de l'électrode, qui permettra de repérer par électrostimulation les fibres de la zone-gachette. Le médecin demande à la patient de dire « stop » et de lever la main droite dès les premières vibrations ressenties dans le visage. Il cherche ensuite à savoir où se situent ces vibrations, qui dans la cas présent semblent être localisées non pas dans l’œil mais à l'endroit habituellement douloureux : la mâchoire inférieure droite. C'est sous brève anesthésie générale qu'est ensuite réalisée un termocoagulation d'une minute à 60 degrés centigrades, l'épreuve du "pique-touche" permettant d'en apprécier l'effet au réveil de la malade, laquelle ne semble pas avoir souffert au cours de l'opération bien qu'elle ait été contrainte de rester la bouche grande ouverte. C'est donc sans anesthésie générale qu'une analgésie de la seule zone douloureuse a été réalisée grâce à la termocoagulation. Avec la pointe d'un stylo, le médecin met en évidence, sur une image radioscopique, la modification de la trajectoire d'une méga-dolicho-artère vertébrale qui peut provoquer des névralgies faciales par conflit vasculo-cérébral avec le nerf du trijumeau. Comme cela est visible au microscope opératoire, le trijumeau est directement abordé par l'angle ponto-cérébelleux, après que l'hémisphère cérébelleux ait été écarté vers intérieur. La libération du nerf de ses attaches arachnoïdienne permet sa séparation d'avec la boucle vasculaire. Le sectionnement des fibres se trouvant au contact de la compression artérielle élimine le risque d'une insuffisance de la décompression nerveuse.
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Conclusion
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Le film se termine sur des représentations abstraites de la douleur, tandis que la voix off conclut que la progression des méthodes neurochirurgicales antalgiques est parallèle à l'évolution des connaissances sur les mécanismes de la douleur, et qu'il est fort probable que les thérapies actuelles seront encore modifiées et améliorées par de futures recherches.
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Fonds Eric Duvivier code 498.
Notes complémentaires
Références et documents externes
Contributeurs
- Auteurs de la fiche : Emmanuel Nuss
