Les œsophagites peptiques (1978)
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Sommaire
Générique principal
« Professeur Agrégé Jean-Philippe Barbier. Clinique des maladies de l'appareil digestif (Professeur A. Cornet) Hôpital Laennec, Paris. Avec la collaboration de F. Carnot, J. Étienne, G. Grenier, A. Le Texier, P. Richard. Réalisation Art et Science »
Contenus
Sujet
Étude des œsophagites peptiques, de leurs causes, de leurs caractéristiques et des moyens médicaux et chirurgicaux à utiliser pour en guérir.
Genre dominant
Résumé
L'œsophagite peptique est une maladie fréquente due au reflux acide gastro-œsophagien et qui peut être aggravée par la sténose, l’hémorragie ou certaines formes anatomiques de cancer. Normalement empêché par l'intégrité anatomique de la région et par certains éléments, notamment le sphincter, le reflux est caractérisé par des régurgitations, des pyrosis ou des dysphagies. Un examen médical et une radio-endoscopie permettent de confirmer ce reflux (en montrant l’aspect de la muqueuse), d'en trouver la cause (résection, gastrectomie, hernie hiatale, pose d'une sonde ou sténose pylorique) et d'en préciser les conséquences (sclérose périœsophagienne ou brachyœsophage, endobrachyœsophage, sténose, hémorragie). Des traitements médicaux ou chirurgicaux appropriés permettent la guérison.
Contexte
Santé
Les progrès constants accomplis par la médecine rendent nécessaire une actualisation régulière de l'état des connaissances sur un sujet donnée, en l’occurrence l'inflammation de l’œsophage ou œsophagite peptique. Ce film est donc surtout destiné aux médecins spécialistes auxquels il permet de maintenir leurs connaissances au niveau requis et d'éviter de possibles erreurs de diagnostic. Par ailleurs, il met en valeur les nouveaux moyens et outils à la disposition du corps médical.
Diffusion
La diffusion du film
Le film a été montré pendant l'édition de 1978 des Entretiens de Bichat. Les Entretiens de Bichat furent en France la première organisation de formation médicale continue fondée en 1947 par deux professeurs de médecine de la Faculté de Paris, chefs de service à l’Hôpital Bichat-Claude-Bernard, les professeurs Guy Laroche et Louis Justin-Besançon. Commencés d’abord avec de faibles moyens, dans des locaux de Bichat, les premiers entretiens rassemblèrent des médecins généralistes du quartier, puis devant le succès, l’organisation se mit en place de façon plus formelle et prit une dimension nationale, avec l'appui des AP-HP.
Créé dès la fondation, le comité scientifique des E.B, constitué de patrons hospitaliers bénévoles qui se renouvellent par cooptation, fait appel pour cette formation post-universitaire à des enseignants universitaires dits P.U.P.H. (Professeurs universitaires et praticiens hospitaliers) qui exercent souvent une activité de recherche médicale. Les fonctions de recherche médicale des P.U.P.H. font de ces enseignants, eux aussi bénévoles, des spécialistes des questions qu’ils exposent, appréciés pour cela du public médical. L’emploi du temps très chargé de ces enseignants explique le mode particulier de cette formation une fois l’an, avant la rentrée des étudiants, pendant toute une semaine, dans des locaux universitaires parisiens avec de nombreux intervenants, sur un programme à contenu pédagogique librement établi en concertation entre le comité scientifique et un panel de médecins généralistes praticiens. La durée des interventions est le plus souvent très courte (dix minutes) pour laisser la place aussitôt à un débat formateur, d’où le nom d’ «entretien ». Des tables rondes d’une heure sur des sujets plus complexes sont aussi suivies d’un débat entre intervenants et participants. Le programme aborde environ deux cents sujets médicaux et chirurgicaux, traités simultanément dans quatre amphithéâtres, ce qui amène le médecin à choisir « à la carte » ce qu’il veut entendre. Pour chaque sujet, un recueil de QCM permet au participant de procéder soit avant, soit au décours ou à distance de l’enseignement à une évaluation de ses acquisitions.
Éléments structurants du film
- Images de reportage : Oui.
- Images en plateau : Non.
- Images d'archives : Non.
- Séquences d'animation : Oui.
- Cartons : Non.
- Animateur : Non.
- Voix off : Oui.
- Interview : Non.
- Musique et bruitages : Oui.
- Images communes avec d'autres films : Non.
Comment le film dirige-t-il le regard du spectateur ?
Le film suit un déroulement très pédagogique et a un caractère de vulgarisation scientifique très marqué. Il introduit le sujet par une présentation développée de la région anatomique concernée et de ses caractéristiques. Les trois quarts du film sont consacrés à l'étude de la maladie, de ses causes et de ses différentes formes de développement et d'évolution. Cette étude se fait avec force schémas fixes et animés, radiographies, images endoscopiques et diapositives qui accompagnent presque chaque phrase du commentaire. L'interaction discours-image est très forte et permet même à un public non averti de comprendre le mécanisme de cette maladie.
Comment la santé et la médecine sont-elles présentées ?
La santé et la médecine sont peu représentées, sauf pour l'étude des symptômes et pour les traitements médicaux et chirurgicaux. Le film s'attarde beaucoup plus sur la maladie elle-même et, de ce fait, c'est surtout d'anatomie dont il est question ici.
Diffusion et réception
Où le film est-il projeté ?
Facultés et écoles de médecine, centre de recherches
Communications et événements associés au film
A remporté le Prix du film didactique aux Entretiens de Bichat en 1978
Public
Enseignants-chercheurs et étudiants en médecine
Audience
Descriptif libre
Introduction
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Le film s'ouvre sur les images d'un œsophage, prises à l'intérieur de cet organe grâce à une sonde, avec un reflux acide gastro-œsophagien, qui est la cause principale des œsophagites peptiques, trois diapositives successives montre les complications pouvant aggraver cette maladie : la sténose, l'hémorragie et certaines formes anatomiques de cancer.
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Observation anatomique
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D'autres images prises à l'aide d'une sonde montrent un œsophage normal, où le reflux est empêché par la déglutition et une continence cardiale garantie de deux façons. Un dessin représente la première, qui est l'intégrité anatomique de la région. Une animation explique que celle-ci est est assurée par la membrane phréno-œsophagienne, partant du diaphragme et engainant l'œsophage de part et d'autre de l'orifice hiatal. Différentes coupes de l'estomac découvrent le ligament gastro-phrénique, le tissu conjonctif et le mésoœsophage abdominal qui ont comme fonction commune d'accoler l’estomac au diaphragme. Divers dessins, animations, et images en rétrovision montrent d'autres éléments empêchant le reflux : le pilier droit du diaphragme qui se contracte à chaque inspiration, l'angle de His avec la valvule de Gubaroff, et surtout le sphincter œsophagien inférieur, situé sur l’œsophage abdominal. Apparaît une fenêtre avec un graphique indiquant, par rapport à la pression atmosphérique, une pression légèrement supérieure dans l'estomac, une haute pression au niveau du sphincter et une pression négative dans l'œsophage. Des animations et radiographies décrivent le fonctionnement du sphincter, avec un relâchement puis une contraction suite à la déglutition et les conséquences d'une hernie hiatale ou d'une malposition cardio-tubérositaire, à savoir une contraction inefficace. La corrélation entre le positionnement du sphincter et son fonctionnement est encore sujette à débat entre auteurs. La pression sphinctérienne peut être augmentée ou diminuée par plusieurs hormones et médicaments.
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Deux cas de dysfonctionnements
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Un patient en consultation chez son médecin indique souffrir de régurgitations. Ces symptômes, à part le hoquet, n'apparaissent pas après les repas mais lorsqu'il se baisse. Il dort assez bien la nuit, mais il lui arrive d'avoir des quintes de toux et de ressentir des brûlures au fond de la gorge. Il ne souffre pas de l'estomac et ne vomit pas. Le commentaire introduit le second témoignage en indiquant qu'une dysphagie survient à la sténose peptique. Ce patient déclare avoir mal à la poitrine lorsqu'il avale un aliment, la douleur s'irradiant dans le dos. Le commentaire précise que cela peut conduire au diagnostic erroné d'une pathologie coronarienne ou rhumatismale, dont un graphique et une radio nous sont montrés. Le patient indique qu'il a beaucoup maigri, mangeant peu par peur de souffrir. Le commentaire précise que le pyrosis peut entraîner une irritation pharyngique chronique dont la cause doit être trouvée. À la question du médecin sur des antécédents pathologiques importants, le patient répond par la négative, sauf pour un mal de gorge resté inexpliqué. Pendant que médecin procède à un examen clinique du premier patient, les modalités de celui-ci, en général normal, sont données : observation du degré d'amaigrissement (le médecin palpe l'abdomen du patient), recherche d'une tare associée ou d'une affection favorisante comme la sclérodermie (le médecin examine la main droite du patient). Cet examen est suivi d'une radio-endoscopie, l'examen fibroscopique étant cependant superflu pour une petite hernie hiatale.
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Outils et méthodes de l'examen clinique
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Un schéma restitue un œsophage abdominal et un estomac normaux, avec l'angle de His et la jonction entre les deux muqueuses sous le diaphragme. Cela est confirmé par une radio de l’œsophage, une diapositive montrant cette jonction, située à 45 cm des arcades dentaires, et une image endoscopique du cardia et de la muqueuse œsophagienne. Suivent des images d'un reflux gastro-œsophagien puissant et massif, prises au radio-cinéma (meilleure méthode pour les mettre en évidence) et en endoscopie, bien que des artifices comme la compression épigastrique ou la « position de Trendelenburg » soient parfois nécessaires et que les circonstances soient artificielles dans le second cas. Les antécédents chirurgicaux peuvent évidemment causer un reflux, comme le montrent plusieurs schémas animés, radiographies, endoscopies et dessins : résection du bas de l’œsophage ou du haut de l'estomac qui place la jonction œso-gastrique dans le thorax, gastrectomie totale avec montée d'une anse grêle qui rend le reflux biliaire plus agressif pour la muqueuse œsophagienne que le reflux gastrique, intervention de Heller pour cardiospasme avec la myotomie extramuqueuse qui coupe le sphincter et expose à un reflux que l'on prévient par la pose d'une valve, et surtout la gastrectomie partielle de Péant qui rompt la membrane, attire l'estomac vers la droite et provoque l'ouverture de l'angle de His. Cependant, comme le montre un autre schéma, le reflux est primitif dans la majorité des cas et est causé par une hernie hiatale par glissement, avec un œsophage flexueux. Une radiographie montre une hernie très volumineuse. Deux diapositives et une image endoscopique permettent de voir la hernie hiatale responsable de reflux et de l'érosion du bas de l’œsophage et pouvant entraîner un ulcère ou une gastrite hémorragique, visibles sur deux autres diapositives. Les schémas, radios et diapositives suivantes présentent deux complications particulières : la sclérose périœsophagienne ou brachyœsophage qui empêche la réintégration de la hernie et se caractérise par une malformation cardio-tubérositaire, l'endobrachyœsophage où la jonction des deux muqueuses est intrathoracique. D'autres causes d’œsophagite peuvent être la pose d'une sonde gastrique, le reflux se faisant par capillarité, et la sténose pylorique.
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Manifestations cliniques
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Des lésions provoquées par les œsophagites sont visibles sur les deux radiographies suivantes. Le diagnostic ainsi évoqué est confirmé par une image endoscopique qui montre une lésion d'aspect congestif et fragile avec de petits saignements. Les diapositives révèlent successivement un épaississement muqueux d'aspect leucoplasique, des lésions saignant facilement, souvent longitudinales, parfois recouvertes de fausse membrane, d'autres plus sévères prédominant sur le bas de l’œsophage, de véritables ulcères et des œsophagites mycosiques et aiguës nécrosantes. Une endoscopie montre un prélèvement biopsique. Une série d'images en coupe permet d'étudier plus avant les caractéristiques des œsophagites. Apparaissent d'abord plusieurs vues générales et détaillées d'une jonction gastro-œsophagienne normale avec les épithéliums œsophagiens (malpighien et non kératinisé) et gastriques (de type muqueux). Elles sont suivies d'autres vues montrant une augmentation de la profondeur des papilles du chorion, une hyperplasie de l'épithélium qui peut border une ulcération, des pertes de substance importantes, une tentative de réparation épithéliale et une muqueuse glandulaire, signe d'un endobrachyœsophage.
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Étude manométrique
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Le principe de l'étude manométrique, qui permet de préciser la valeur fonctionnelle du sphincter, est présenté en images réelles. Une sonde est visible sur une table de chirurgie. Une vue rapprochée montre un des trois cathéters analysant les pressions abdominales, sphinctériennes et œsophagiennes. Un zoom arrière montre le retrait progressif de la sonde. Les trois pressions sont visibles sur l'oscilloscope puis sur deux tracés restituant les pressions normales et celles enregistrées dans un cas d’œsophagite. Une nouvelle série de radiographies présente la sténose, principale évolution de la maladie qui peut être très haut située, parfois cervicale, dans le cas d'un endobrachyœsophage. Les caractéristiques importantes sont mises en évidence au doigt ou au crayon : rétrécissement au-dessus des plis gastriques et ulcère. Des diapositives montrent bien le rétrécissement serré caractérisant la sténose et les ulcères, parfois de nature cicatricielle ou avec une œsophagite sous-jacente, mais le plus souvent cachée dans la sténose. D'autres radiographies et diapositives montrent des sténoses caustiques, radiques, extrinsèques et un cancer infiltrant. La courte séquence d'une endoscopie en urgence et deux diapositives d'un saignement dans l’œsophage sont révélatrices d'une des deux autres complications pouvant survenir : l'hémorragie. La deuxième est la greffe d'un cancer, fréquentes dans les endobrachyœsophages, et dont deux radiographies et une diapositive montrent respectivement l'évolution et la tumeur se trouvant à la jonction des deux muqueuses.
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Traitements : prévention, médication, chirurgie
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Une série de schémas animés présente les traitements médicaux de l’œsophagite, qui suffisent dans la majorité des cas. Sont à éviter l'antéflexion et le décubitus strict qui favorisent le reflux acide, les ceintures trop serrées qui augmentent la pression intragastrique, ainsi que le tabac, les chocolats et les graisses qui diminuent la pression. Les anti-acides, qui pansent la muqueuse œsophagienne et freinent l'acidité gastrique, et certains gels, qui protègent la muqueuse en cas de reflux sont recommandés. Il en va de même pour des médicaments comme le métoclopramide ou la cimétidine qui maintiennent voire augmentent la pression sphinctérienne. L'acétine est par contre déconseillée car elle fait diminuer cette pression. Des dessins montrent ensuite les opérations chirurgicales à mettre en œuvre en cas d'échec des traitements médicaux : l'opération de Lortat-Jacob qui rétablit par suture les conditions anatomiques normales, l'opération de Nissen où une valve est constituée par la grosse tubérosité entourant l’œsophage abdominal, et l'intervention de Toupet qui se limite à une hémivalve postérieure évitant toute gêne fonctionnelle. Une radiographie montre que dans le cas d'une sténose, on procède à une dilatation du conduit par l'introduction d'un fil métallique. La pointe d'un crayon montre le manchon introduit sur ce fil et les olives de calibre croissant qui y sont vissées et qui dilatent le conduit.
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Conclusion
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Le film se termine par l'image d’une endoscopie tandis que le commentaire conclut qu'une meilleure connaissance des œsophagites peptiques, grâce à l'endoscopie et aux acquisitions physiologiques modernes, permet un traitement médical ou chirurgical adapté.
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Fonds Éric Duvivier code 468.
Notes complémentaires
Références et documents externes
Contributeurs
- Auteurs de la fiche : Emmanuel Nuss
